見えないものを見る力の大切さ

十勝毎日新聞という地域紙に着任の記事が掲載されました
http://www.tokachimail.com/sarabetsu/
前後して診療所便りが村で配布されました

それからというもの、
学校健診に出かけたり、
特老スタッフとの飲み会や、
近隣の茶道の教室で、
良く知られていると感じる発言を貰います

「先生関西出身なんでしょ？」
「たしかテニスをされるって。。。7月に大会が有るのですが・・・」
「もうお父さんなんですよね・・」

発信された側は、影響を見積もれませんが、
反応が帰ってきて始めて、周囲からの関心や注意を感じることが出来ました

自意識過剰なのかもしれませんが、
例えば村の温泉で
「今度の先生は、滋賀出身だって・・」
「どうりで訛りがあるんだね～」という会話も有るかもしれません


自分の見えない影響をどう自覚するか…
大切な課題であり、大きな成長のための鍵のように感じました


以下、2009年4月16日の記事より
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村国保診療所　後期研修医　松井さん木田さん着任


　村国保診療所（山田康介所長）にこのほど、後期研修医の松井善典さん（２８）と木田盛夫さん（３１）が着任した。２人は「地域に根差した医療現場で学びながら、患者の役に立ちたい」と張り切っている。

　松井さんは滋賀県出身。滋賀医科大医学部在学中に「家庭医」を志し、卒業後に室蘭や礼文島、札幌の各病院や診療所で研修を積んだ。「家庭医療について、自分の言葉で経験談を話せるようになってきた」と話す。

　思い出深い患者も増えてきたといい、「更別でも多くの出会いがあれば。子供たちと触れ合う機会もほしい」と意気込んでいる。趣味のテニスと茶道も楽しむ予定だ。

　木田さんは岐阜県出身。山形大学医学部を卒業後、沖縄県の病院で５年間の研修に臨んだが、家庭医を目指し、道家庭医療学センターの後期研修生として応募。今年からさらに３年間の研修を積む。

　「更別は新たなスタートの場。介護士、保健師を含めた地域コミュニティーの中で包括的に治療を実践している。地域医療を学ぶ身だが、住民の皆さんにできる限りの医療を提供したい」と話す。

　ともに研修期間は９月末までの半年。同診療所は３月末で安藤高志医師が上川管内の診療所に移り、福井慶太郎さんも研修を終えて離任。今回、松井さんと木田さんが加わったため、３人体制は変わらず、診療時間や科目などへの影響はない。（北雅貴）

北海道家庭医療学センターの強みの３つ のうちの1つ

最近進路について悩んでいます
そんな中で、たまたまメールで案内が来ていた内容がFitして、
『「見どころのある部下」支援法』という本を買いました

目次に惹かれて早速読んでみました

著者は、神戸大学大学院経営学研究科を卒業された方で、
あの金井壽宏先生に師事した谷口智彦先生です。なるほどその流れを感じる内容でした。
（名著「経験からの学習」を書いた小樽の松尾先生も神戸大学大学院経営学研究科に移られました
　今神戸がアツいです。）


どちらかというと上司・管理者向けの本なので、
followerやresident向けではないのかもしれません･･･


読んではっとしたのは、
2章：リーダーを育む「8つの経験」という分類があり、
そのほとんどを北海道家庭医療学センターのstaff/fellowの先生方が経験されていることでした

その8つとは、
１初期の仕事経験
２上司から学ぶ経験
３人事異動の経験
４プロジェクト型の仕事経験
５管理職になる経験
６海外勤務経験
７立ち上げ経験
８修羅場の経験
です

１初期の仕事経験とは、おそらく室蘭でのHalf Day Backの日々
家庭医としての姿勢や視点を身につけた時期

３の移動はまさにHCFMの後期研修を特徴付けている多彩な場での学び
所違えば文化も違い、その中で醸成される、診断推論、ものの見え方、柔軟な適応方法などの吸収

４のProjectも常に存在していますし、
５の管理職経験も、一般社会と比較すると早いくらいのタイミングで積んでおられます(この業界が早いのですが･･･)

７の立ち上げも更別、寿都、そして上川と順を追って進んでいます
当初は大きなストレスもあったでしょうが、混沌の中でポイントが整理され、ノウハウが蓄積され、
組織の知になっているように想像します

８は最近のは記憶に新しいですが、きっと時々にあったはず･･･
特に、修羅場とまでいかないにしても、
後期研修医としてもっとも『すごいな～』感じるのが、
「3人体制の残り2人が次々と交代する中でパフォーマンスを落とさないポテンシャル」の強さ
です
これは大小様々の内的や外的なConflictがあるはずです

そう思うと、HCFMには内外のリーダーを育てる土壌があったんですね･･･


そして、それらを経て現在進行形で積んでいるリーダーが複数居るからこそ、
今の世代には安全な学習環境や、サイト内での正統的周辺参加が可能になっているのかもしれません

かつては危険と隣り合わせの学習環境＆非正統的(いきなり)中心参加(そんな言葉は無いですが)だったんでしょうね･･･


そして、12年のHCFMの歴史の中で、
（自分のこの4年ちょっとを振り返ってみても、）

１初期の仕事経験
２上司から学ぶ経験
３人事異動の経験
４プロジェクト型の仕事経験
５管理職になる経験
６海外勤務経験
７立ち上げ経験
８修羅場の経験

の２「上司から学ぶ経験」、４「プロジェクトから学ぶ経験」のボリュームが以前より増えていることを感じます

常に甘んじては成長がないと思いますが、上司のDeep Smartを伝え聞くこと、感じ取ることは大きな糧になっています

最近チーフレジデントとして会議に参加していると、夏の日差しのようにもろに感じます


その環境の中で、自分なりの情熱と創造性を持ちながら、
共に働くこのできる場がある研修であることが強みだと感じとりました

3年目の春、十勝の“広さ”と“はやさ”

とうとう後期研修も3年目を迎えました･･･
今のプログラムでは最後の一年になります

赴任先は十勝のどんぐり診療所
診療所HP：http://www.sarabetsu.jp/sinryousyo/
診療所ブログ：http://blog.livedoor.jp/sarabetsu2001/

札幌と比べて、大地も空も広いです
爽快な気分でここ2週間を過ごせています

環境って大切ですね･･･


ここで二番手として働くことになりました

一昨年は一番下っ端で働いていましたが、
今年は立場も責任も異なる感覚で診療所にいます


それを改めて痛感したのが、先週の外来でした
一人で今までの倍以上の数を午前も午後も診療しました
しかも時間内に･･･

初期研修医のころは、半日で4人診るだけで汗をかき、
カルテを書くのも遅くまでかかっていたのに･･･


北部東京の藤沼先生が紹介されていたと聞いた、
“Routine, ceremony, drama”のように
指導医の先生がおっしゃった
“濃淡”のように
外来が進む感覚を初めて少し覚えました


赴任直後は電子カルテにも慣れず、
持っても仕方のない陰性感情を抱いてしまう瞬間もありましたが、
解消して、陰性感情に気づくcheck pointも構築して外来に臨めています

この順応もサイトを転々としてきたからこそ得られたものかもしれません
環境が変わった直後は悔しいくらいにパフォーマンスが落ちることと向き合ってきたので、
どう工夫すれば慣れるのかには必死です･･･


そう考えると、初期から今までの教育環境は素振りだったり、練習試合だったのかもしれません
特に後期研修の1年目は安全と挑戦を兼ね備えたありがたい環境でした

そのなかで実戦に向かったときに“はやく”なるためのものができつつあったことを実感しました


その“はやさ”の中だからこそ、
家庭医らしいと思える瞬間があると、
乾いたのどへのビールのように心地いいです

働くのが楽しいクリニックの原型

明後日に指導医の訪問指導が待っています

病棟研修中は特に大切な年4回の貴重な機会で準備にも気合が入ります
特に思うところがあってFeedbackを受けたいSEAやテーマなどには時間がかかります

各地で盛んなポートフォリオも発表用にひとつ仕上げなければ…
濃厚な小児科研修でテーマも多彩で悩むところです


今夜は、外来Reflectionや入院サマリーをみて振り返りの一時を過ごしています


振り返る中でふと、
今のこども診療所がとても働きやすい職場であることに気がつきました


なんでしょうか？
この働きやすいクリニックの構成要素は？？


一人ブレストしてみました

・医師、看護師、事務で柱となるリーダーの安定感に支えられていること
　*特に小児科の医師は父性的で面白いです
・受付のスタッフ皆さんが子供目線で、声かけが多くて、笑顔
　*受付の前を通るときの一声や表情で嬉しくなります
・看護師さんが屋根瓦式の教育をしていて学びの移転が医師にも好影響
　*積極的な勉強会、経験の積ませ方、医師との積極的なコミュニケーション↑↑
・研修医慣れしている
　*外来の割り振りが研修医患者双方に安全、見学⇒指導⇒カルテレビューと段階的に導入される
・地域に根付いて50年弱のクリニックなので地域・患者さんからの信頼がある
　*研修医でも診療所への信頼感で診療がスムーズになる有難さ
・人の異動が少なく機能集団(ゲゼルシャフト)というよりは家族集団(ゲマインシャフト)に近い
　*以前緩和ケア病棟で経験した、組織の“お父さん”と“お母さん”とその兄弟姉妹たちのイメージ

・・・
などでしょうか？？まだまだ有ると思いますが、このあたりで

道内各地の診療所で働いていて、こんな視点も出来つつあることが確認できました

自分が診療所での教育に興味があるためかもしれませんが、
医学でも看護でも教育が当たり前のようにある診療所って素敵だと感じました

京都で家庭医療のポートフォリオの学び

先週末に８名の後期研修医のポートフォリオの発表が京都でありました。
どれも家庭医療らしく、涙を誘われたものもありました。

印象に残ったことは３点です。
１．ポートフォリオが家庭医のモチベーションを維持する
２．ポートフォリオのフォーマット整備が家庭医療の学びを深める
３．レジデントで集まる場が大切


１．ポートフォリオが学びを促進する

　とある循環器科研修中の研修医の発表で、disease中心のプレゼンが進み、『医学的なもので終わりかな～』と思ってみていたところ、

「そういえば、家庭医療後期研修医だった」

　という一枚のスライドがあり、その後illnessのプレゼン、BioPsycoSocialアプローチがとられたポートフォリオ発表になりました。
会場が笑いに包まれ、そしてその先生の奮闘振りに敬意を持って質疑が進みました。

　質疑で「院内での家庭医療レジデントでの定期の集まりと、この発表の機会があることがモチベーションになった」という発言がありました。
普段は専門研修で忘れがちなモチベーションを保つためのポートフォリオになっていたんだな～と気づきました。


２．ポートフォリオのフォーマットの整備が家庭医療の学びを深める

　在宅ターミナル、家族会議、患者中心の医療の方法、医師患者関係、入院→在宅への取り組み
など、重要なテーマ・ストーリーが目白押しでした。

　それぞれの紹介で、ADLならDEATH、illnessならFIFAなど、PCCMならコンポーネントの何に当たるのか・・・など発表のフォーマットがある程度統一されている、でもまだバラバラな印象を持ちました。

　患者さんの個別性もあり、ポートフォリオのフォーマットが統一されることはないのでしょうが、
・illnessの紹介はFIFAだけでいいのか？
・家族会議なら必ず仮説をプレゼンしたほうがいいだろうか？
・患者医師関係をプレゼンするときに、自己認識や自己変容をどのようにプレゼンすればいいのか？
・・・
などを学び・洗練することが家庭らしい学びを深めるのではないかと思ってみていました。

　患者さんやイベントとの出会いの中で、家庭医的な学びを深め、それを消化し結晶化するポートフォリオを目指したいと思いました。


３．レジデントで集まる場が大切

　こういったレジデントが集合する場の力の大きさを感じました。
日本各地で、そして冬期セミナー誕生した各コミュニティーの場で、モチベーションを維持し、学びを交流し、家庭医としての成長をレジデントが中心となって進める場がたくさんできるといいな～と思いました。

学びのきっかけを探すきっかけの週末

2月の週末はNLPの講義や冬期セミナーの開催などで特別な時間が多かったです

そして先週末は、
親友との教育Reflection　+　NLPの補講


親友との教育Reflectionはこれで2回目になるのですが、
互いの一年間の教育をまとめてみて、ディスカッションすることの楽しさをまた覚えました

話題になったのは、
「振り返りを促すための、“気づき”そのものをどう生むか」
「与えた課題をfollow upすることの大切さ」
「学習者の“知らない”をどう知るか」
「小グループ学習のファシリテーション」
「内的動機付けのための、取っ掛かりの外的動機付け」

などなど濃厚な二時間でした

その中で、
「学習者を知るときにその人のクラブ活動(部活動)の様子を聞いて、学習スタイルを探る」
*その親友とは学習スタイルも、部活の様子も同じだったので･･･ヒントになるかも!!と盛り上がりました

「手渡しではなく、自分の机に課題を置いておいて取りに来てもらう」
*自分の机を“ショーケース”として、推薦図書や資料のまとめ方の参考になれば･･･という淡い願いをこめる

「“気づき”が少ない人は、自分の言動を覚えていないことが多いので、一緒にいる機会を増やして観察したことを伝える」
*いわゆる”人間ビデオカメラ”作戦

「学習課題に個別性を出しすぎると、意図的過ぎて逆にうまくいかないので、ある程度どの学習スタイルでも学べるような複数の学習課題をパッケージとして提供する」
*本輪西を思い出すとそうだった!!との結論になりました。しかもパッケージとして提供されていることで、『こういうものなんだ』と受け止めて乗り越えやすいかも･･･

などなどのアイディアが出てきました


S君という初期研修時代からの親友なのですが、
話題への応答や教育ポートフォリオを見て、彼と出会った頃と同じような尊敬の念を覚えました

3月にもう一度開催するので楽しみです


その後のNLPの補講でも感じたのですが、

やったことをもう一度Reviewする大切さを感じた週末でした

一度の生の体験が、ずっとの生きた想像力を生む

最近はプロフェッショナル＋当直の組み合わせが多いです･･･


前半がcallで見られなかったのですが、
後半は見ることができました

堀井不二夫さんというべテラン航空管制官のお話でした


印象的だったのは、管制官として自信をつけていた頃、
若手パイロットとの同乗体験を契機に「飛行機を捌くという管制」から、
「共に空を飛ぶ管制」に変容されたシーンでした


着陸前の緊張状態、操縦手技の多さ、それらを目の当たりにして考えが変わったそうです

それらを想像し、思い描くことで、タイミングよくパイロットに役立つ指示が出るそうです
堀井さんが管制すると、パイロットから「丁寧な指示をありがとう」と声が返ってくることが、
安心と信頼のある管制の何よりの証拠でした


『今、どういう気持ちでパイロットは飛んでいるのだろうか？』
管制技術に、その思いやりが溶けた瞬間、
それは最高の技術と態度となってパイロットを支えるものになるんだと感じました

声だけのやり取りだから、
声だからこその思いやりを強さを持っていないといけないのかもしれません



生の想像力を身につける

・・・患者さんがどういう気持ちで今入院しているのか？
・・・どんな気持ちで今日ここに受診してきたのか？

医療の知識や技術を提供するときにも、より伝えるために必要な想像力だと思いました

きっとこれって共感レベル３です