早い外来の中を丁寧に振り返る

こちらに来て診療時間が短くな(らざるを得なくな)りました
早いときはいわゆる三分診療･･･

かつてはそれに否定的でしたが、その良さも感じて(しまって)います

例えば、
・PCCMが短時間でも完成して、互いに楽しく笑顔で診療が進んでいく
・患者さんとのやり取りで、患者さんに届けたいワンフレーズ、一言を模索しながらその力を実感
・患者さん自身もさくっと診て欲しいNeedsに応えられる
・時間という医療資源を人数で割っているので時間通りにスタッフが休める
・全体の待ち時間の短縮

ただ一方で、怖さも実感･･･
・診療でパターナリスティックさが増す
・マネージメント手段としての検査が増える
・アイコンタクトの減少
・患者さんがillnessを言えない環境になっている

一人ひとりの慢性疾患管理や診断学はズレていない実感はありますが、
なんとも高速の車を運転している危うさみたいなスピード感があります。
短時間でそれを想起していないと、こぼれ落ちているかもしれないという不安も一緒に。

夜のカンファレンスでは、自分の診療の振り返りの大切さを染みて感じる機会です。
特に、最近指導医の指摘で医師自身にメタメッセージがあることを知りました。
それに無自覚だったな～と思い、
もしや『早く診ていますから！』というメタメッセージが出ており、
それで患者さんの問題点を抑制しているかも･･･という気がして来ました。

・患者さんがillnessを言えない環境になっている
というのは、それで書きました。

だからこそ短い中でも丁寧に探索する必要がありそうです･･･。



年末になってきて、混む日もあり、
時に患者さんに「一人ひとり丁寧に診すぎじゃないの？」とか
「こんなに待つなんておかしくなりそう」と、憤りをぶつけられる日もあり･･･。

「すみませんね～」といいながら、地震や台風のような自然現象を恨まないような心持=『こんな混む日にたまたま来てしまったから仕方ないですよね･･･』と思って(ストレスマネージメントをして)います。

午後はのんびりと診療できる日もあり、患者さんの多寡が自然現象に感じてきた今日この頃です。

崩れそうなとき、『いつもの自分』でいること

ある日のお昼近くの最後の外来患者さんとの相談に時間がかかりました

そして、時間をかけながら、かかっていることに後ろ向きになっていました

すっと相談が進むのではなく、何か進まない感じ
相手の問題点が見えない感じ、見えても否定される感じ･･･


外来毎にたどり着くゴールや目標があり、
それをCommon groundと言っているのですが、
それにたどり着くのが難しい外来になりました


理由は振り返ってみて、いろいろあると想いました
・外来の後半にいつもの病気以外のことが、突然一番の話題になり始めた
・その話題について患者さん自身が深く葛藤していた
・葛藤に気づかず、話しているうちに、その葛藤を貰って、自分も困ってしまった
・お昼の最後だったので、テンポの速い外来になっていた


葛藤も一番大きい「接近-回避葛藤」でした

普段の外来でなく、両価性を扱う外来にシフトすべきでした･･･
１．Express Empathy
２．Develop　Discrepancy
３・Rolloing with Resistance
４．Support Self-efficacy
がKeyのようです。

いつもの自分ではない感じで終わってしまい
ちょっと後味が悪かったです


その日ふと読んだ『人生新條』という雑誌に、イチロー選手のことが書いてあり、
“一定であることが自分の支え”とありました

それは
・ヒットを打てなくても、自分のバッティングの感覚さえ残っていれば心配しない
・いつもの自分であるとセルフコントロールする
という内容でした

外来で、難しい局面でも、崩れそうなときでも、
“一定であること”“いつもの自分であること”と実感していることが大切なんでしょうね･･･

思いがけずヒントを貰った気分になりました


相手に合わせる部分と、自分らしくいる部分、
求められる適応力と、ぶれない軸と･･･このバランスか～

一生テーマかもしれません･･･

憧憬を持つ

自分のモチベーションに枯れが無いことを自覚しながらの日々です
その源泉は何かと考えてみました

それは、『自分だったらこうしたい』『こうなると理想形だな～』という憧憬を持つことでした

北海道家庭医療学センターが魅力的な組織なのも、
組織全体がその憧憬を持っていることなのかもしれないな～と感じました。


今の自分の立場であれば感じる限界も、
一段上のポストであれば突破できる感覚

このシュミレーションが大切ですね


これって、想像力を賦活させる意味でも大切なことです
かつてテニス部でレギュラーでは無かったときに、自分がレギュラーだったらこんなプレーをするのに･･･
と思っていたことが、レギュラーへの近道だった気がします


家庭医として最大限その機能を発揮すれば、町はこうなる！この患者さんとはこうできる！
そんな想像力からの憧憬が一番のモチベーションになっている気がしました

家庭医の『ストレッチ経験』とのその環境

今日は組織の会議がありました。
いろいろ考えさせられる会議でした。

その直後、読んだブログで、はっとさせられるものがありました。

2年前に『経験からの学習』という本と出合ってから私淑している松尾先生のブログです。

http://blog.goo.ne.jp/mmatu1964/e/916e55e2d40da8a69764106d6b15c52a
より引用
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バンダイの紀伊さんが強調していたのは「社員を混沌の中に置くことで成長を促す」ということ。
何が混沌を作っているかというと、

・多様性のある社員
・頻繁な異動
・大胆な権限委譲

である。
つまり、「いろいろな社員がいる中で」「どんどん部署を動かして」「仕事を任せる」ことで人を育てている。

しかし、これだけだと単なる混乱に陥ってしまう危険性がある。
バンダイで混沌が前向きに働いているのは、会社全体が目指す方向がはっきりしているからだ。
「楽しいときを創る企業」という同社の理念があるからこそ、混沌が創造性を生む、といえる。

もう一つ紀伊さんが強調していたことは「自立エンジンを持つ社員」。
つまり、自ら学ぶ力を持っているがゆえに、混沌を学びに変えることができるのだ。

会社の方向性を明示したうえで、自立的な社員を、混沌の中に置くとき、イノベーションが生まれる、といえる。

出所：ワークプレイスラーニング2009資料
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これには深く同意するところと、さらに考えさせられるところがありました。

多様性、頻繁な異動、権限委譲の3つはその程度の差はあれHCFMの研修の特徴に一致しています。

ただ「自立エンジン」があるか？というと、
そうではなく「自立エンジン」を作りながらという一面があります。
ここがKeyに思いました。

一方でHCFMの目指す方向性ははっきりしており、
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北海道家庭医療学センター（以下、HCFM）は大きく３つのミッションを持ち、活動を続けてきました。

1.良質な家庭医療の実践
2.良質な家庭医の養成
3.北海道及び日本の家庭医療の発展に対する貢献

　最後のミッションは決して単独で目指すものではなく、前の２つのミッションを地道に実践する中で達成されるものと考えています。この３つのミッションがHCFMの組織構造と活動を形作っています。
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という、ミッションがあります。
この理念が混沌から創造性を生むという点については、
HCFMという組織の導入期・成長期から発揮したんだろうな～と思い浮かべられます。


このミッションが、研修初期にどれだけ一致できるか？
そして、自立エンジンの馬力具合にどれだけ段階的に、異動や委譲を経験できるか？
が、大切な研修デザインだな～と感じました。

めっちゃ難しいことのようにも感じますし、
それぞれでの職場のコミュニケーションがこれを後押ししてくれている気もします。


家庭医のストレッチ経験が何なのか？って面白い研究テーマだと感じました。

患者さん、家族、地域、プロジェクト、指導医、
振り返って今心から思い出せるそれぞれがそうなんでしょうね。

長い外来を乗り越えた後の振り返り

新しい診療所では、新しい環境との出会いです
内的なものも外的なものも

この間はご飯も取れず7時間ぶっ続けの外来を初めて経験しました
要因はいろいろあるので稀有なケースだとは思っていますが･･･

そういった初の経験で自分を知ることができます


外来が5-6時間経過しても、自分をメンテナンスしながら、
・ある困難な状況でも衝突を回避するマネージメントを遂行
・問題点を見定めてAgendaを満たす外来
が出来たことは自信になりました


疲労で容易に陰性感情が沸きやすいこともわかりましたし、
それを患者さんとのコミュニケーションをとりながら軽減する術も経験することができました

家庭医は身近な患者さんから元気をもらえます
内的な動きに注意することも大切でした


振り返ると、大崩れせず、むしろ無事出来たのは、
ゆっくり外来を積み重ねた初期研修＋後期研修1年目のおかげだと思っています

色んな局面でそれを感じることができました
思い出すのは本輪西の日々です

室蘭を離れた同期から、室蘭で学んだことが役立っていると聞いたことがありましたが、
その気持ちが良く分かる瞬間でした


と、いいながらも、お恥ずかしいことに、
・とある検査を出したのに、その後の確認が抜けていた(周囲のカバーで助かりました)
という出来事が起こっており･･･

ポジティブの維持も、ネガティブの修正も、
どれもこれもスタッフや患者さんからの助けがあってのこと

自分ひとりだけでメンテナンスは出来ないな～ということも感じました


新しい環境では新しい学びが多いです

一つのところで根を張る日を夢見ながら、
新しい環境で学べることを大切にして過ごそうと思います。

病院が診療所になって、そこで家庭医が働いたら･･･

更別を離れ10月から旭川近くの診療所で勤務しています
この10月から病院から診療所になったところです

『初めての家庭医体制』
『100床の病院から19床の診療所にダウンサイジング』
を、日々色んな切り口で経験しています

「先生は何科？」「肩も診てくれるの？」などなど患者さんとのやり取りも新鮮な環境です
システムとしても立ち上げることがたくさんあって、
どう優先順位をつけて取り組むか、意思決定をどう進めていくか？なども興味深いです

院長の先輩と学生時代からの同期と協力して、
家庭医療の実践と教育のサイト作りに励みたいと思っています

今までのサイトがかつて経験した立ち上げ時期を、
こうやって9期生として経験できていることが何より有り難いです

探して揺れても、たち続ける中心

十勝の診療所もあと一週間となりました

新たな立場で、多くの経験を積むことができました

小さな舞台から大きな舞台まで、様々な舞台経験がこの半年も糧になった実感があります


なにより、地域医療どっぷりの先生方とお会いできたこと
若手の自分が家庭医としての一生を全うすることへのイメージが出来ました

そして、家庭医としてのプロフェッショナリズムも目の当たりにすることができました


指導医との振り返りのときに、
立ち続ける中心について話題になりました

別の指導医も別の言葉で同じことを表現しているように感じました


振り切れず、落ちず、立ち続ける中心
新たなテーマを教えてもらえた振り返りでした


今日は臨床研究のfellowshipのゼミみたいな時間がありました

日本の家庭医療の発展と、自分の体験と、
医師患者双方へのよりよいアウトカムの探求から搾り出したリサーチクエスチョン（RQ）
について議論をしました


これも「中心」に立ち続ける大切さと難しさを実感しました

よいRQの要件で習った“FIRMNESS”
これらの項目をどれが不足することなく立たせることのバランス･･･
一つの要件の追求は、別の要件をおろそかにする動きとして連動してしまう気がしました

良いRQ一つとっても、
多彩な評価の中心に立つものであれば素晴らしいのだな～と実感しました


家庭医として中心に立つ･･･その意味から模索しながら、
バランスを、バランスを、バランスを