家庭医療を学生さんに伝える機会からの学び

7月・8月に学生さんが3名も更別診療所に見学・実習にいらっしゃいました

2年生!という挑戦もあり、母校の後輩も来たりと楽しい限りでした

更別の指導医が以前から学生実習の基盤や環境をがっちり造っておられ、かつサポートも十分だったので、
事前のコーディネートやニーズに合わせたプログラム作り、振り返りの司会などを負担なく経験する貴重な機会にもなりました


何れの学生さんも、よく見ているな～・よく感じているな～という感想やコメントを適宜・そして最後のまとめで出してくれました

実際に家庭医が働く現場で、家庭医の言動を見ているからこそなのでしょう
改めて勉強させられる気持ちになりました

その感想やコメントをベースにして2回「家庭医療とは」についてレクチャーしましたが、
いずれもストンと入ったようです

レクチャーでは『生物心理社会モデル』が必須である（言わないようにして試みたら難しかった）こと、
医学の発展の歴史的経緯や、医学部と家庭医療の現場とのGapを伝えることが有効だったと感じました
『問い』をどんどん立てながら、リラックスしたインタラクションで話してとしても楽しいレクチャーでした

１：１では家庭医療の発展のごとく現場と理論の往復でこんな感じいけそうですが、
これが家庭医の現場を離れて、家庭医の言動を見ていない医学生のmass相手だとどんなレクチャーがいいのでしょうね？

かつてFPIG関西の活動、何回か夏期セミナーでも講師をしていましたが、今後もテーマになるのでしょうね～

1時間のための6年間

役場のスタッフの方に誘われて、昨夜はテニスをしました

ポートフォリオの検討会という大切な勉強会があったので、
遅れてしまって1時間だけでしたが、とても楽しい時間でした

昨年の夏に札幌のモエレ沼公園で数回やって以来でした

ポンコツプレーになっていないか心配していましたが、
以外にもダブルフォルトもなく、狙ったコースにサーブが打て、
フォアもネットミスよりはアウトミス
ボレーもそれなりの玉にはエースかつなぐボレーができました

相変わらず、バックやバックハイは面がぶれて不安定でしたが･･･


たった1時間だけでしたが、その最中も、その後も楽しさが持続して･･･素敵な時間でした



この楽しい素敵な1時間は、大学テニス部の6年間があったからだと思いました

その時には、そんな1時間のために定期練習で声をあげたり、
上手くなるために自主練習したり、先輩に試合を申し込んだり・・
したわけではないのですが・・

6年間のやってきたことが、この1時間に生き生きと息づいている実感を得ました


家庭医の後期研修の3年間も、いつかそんな実感を得るのかもしれません

日々の中での些細な努力や工夫が、
少しずつ積み重なり、
そして、ある一瞬のために実を結ぶ

そんな3年間、いや家庭医人生があると家庭医としての楽しい素敵な時間の資源になると感じました


最近疾患ものの勉強が不足しているな～とも感じていたので、
いい動機づけになりました

9月の市町村対抗のテニス大会では更別の勝利に貢献したいと思いつつ、
医師としても今回の1時間のような時間がいつか来るといいな、
そのために日々刻々を丁寧に生きないとなと学びました

医学の不確実性に耐えて扱うことは・・・

昨日、「医学の不確実性」についてHCFM内でレクチャーしました

診療の現場では、不確実性に『１耐えて、２扱う』ことが日常的に必要になります


『２、扱う』のところでｍ自分でも勉強になったのですが、
H・コートニーの論文、"Strategy Under Uncertainty"(HBS,1997)の図を参照しました
（図はhttp://journal.mycom.co.jp/column/itshihonron/093/index.htmlを参照）


筆者らは、不確実性を、
「１：まったく読めない未来」
「２：可能性の範囲が見えている未来」
「３：他の可能性もある未来」
「４：確実に見通せる未来」
の４段階に分け、段階ごとに複数のシナリオを用意し、
それぞれのシナリオに応じて打ち手を考える必要がある」と述べられています。

このビジネスで使われている図の１～４が医療にも一致しました


例えば、外来の現場では
１：今日から高熱
２：昨日から高熱と首のリンパ節が腫れている
３：一昨日から高熱と首のリンパ節が腫れているけど、溶連菌とアデノウイルスの迅速検査は陰性
４：川崎病の診断基準を満たした状態
と、情報が増えるにつれ1⇒４と状況が進んでいきます

・・・診断学として順調に行けば・・・です

ある情報で４⇒２といきなり不確実性が高まることもあるし、
２と３の往復で入院がずるずる延びてしまうことも現実も経験しています


臨床で１や４の状況は少なく、むしろ２や３の時が多い気がします


勉強会での議論を通して気づいたことは、

２－３の状況で大切なのは、
『不確実性に耐えて扱う』というイマイチ良くわからないことでなく、

患者さんとの
A情報
B信頼
C時間
を大切にすることです

A互いに情報を引き出して、互いに情報を適切に伝えれられるか
B信頼関係を構築しながら、やり取りを互いに信頼するか
Cこれを限られた時間で行えるか
日々これだったんですね・・・

毎日修行ですね・・・

学びが加速するとき

4月からFM(Family Medicine)カンファという名前のカンファレンスが行われています

指導医の先生と、後輩の後期研修医の先生と3名（＋地域医療研修の初期研修医）で毎週開催しています


最近のテーマは･･･
・原因不明の頭痛患者さんのContext　
・上手くいかなかった禁煙外来
・治療的診断を繰り返している慢性咳嗽への対応
・自殺企図＋精神科受診拒否への対応
・BPSDで精神的疲労にある家族への地域ケア

これらを病歴、身体診察、Context、家族図、それぞれのライフサイクル、医師患者関係、illness、医療資源などなど挙げてDiscussionしています

いずれも、気づきが加速して学びに満ちたひと時でした

何故、気づきが加速して学びに満ちていたのか？

＊あげられたテーマが、後期研修医の悩んだり・困っているケースだったこと
＊多様な視点で議論が進んだこと
＊定型を持たず、その場の流れでファシリテーションしていること
＊指導医の視点、後期研修医3年目の視点、後期研修医1年目の視点が混ざること・それが刺激的
＊それぞれのReflection in actionの場になっている

困った・悩んだ課題が、それぞれの視点やReflectionで解決される自由な場！
というのが何よりです!!

この場があることがまず第一です！

そして指導医の視点・経験が深い気づきや学びに反映される状態が第二です！

今回のケースも、指導医からの提案で「地域の医療資源を列挙する」プロセスがカンファの途中にあったことで、その後の問題解決のカードが柔軟に広がりました

自分としても、話しながら患者さんや家族の仮説が広がる感覚がありました

どれだけ事実を収集できるか、どれだけ家庭医療らしい多様な軸で評価できるかが、
こういった難しい問題解決には必要なんだと毎回感じています


カンファを経験すると、その患者さんと次に会う外来が楽しみになります
それは、自分の中に新たな視点や姿勢が生まれた瞬間なのだと感じます･･･

更別であと3ヶ月とちょっとですが、指導医から吸収する場にしていきたいと思います

家庭医は土地を知り、土地を愛してこそ

この週末は、南十勝を縦横無尽にドライブしてきました
あいにくの雨でしたが、雨の十勝平野の美しさと出会えました

生活の場としても素敵だと感じていたのですが、週末のドライブでさらに好きになりました


お昼に大樹町でラーメンを食べているときに、
十勝毎日新聞（通称カチマイ）を読みました

改めて読んでみると十勝の情報が盛りだくさんで、とても勉強になる新聞です
たまに診療所の待合室のカチマイを読むのですが、毎日ではありませんでした

毎日読んでこその情報もあると思うので、明日から読んでみようと思いました


思えば、初期研修-後期研修1年目を過ごした室蘭でも室蘭民報を日々読んでいました
患者さんが多い新日鉄や日鋼に関係する記事や、各種イベント情報、そして訃報欄には目を通していました
『地方新聞があるところは、文化のあるところだよ』という父の言葉を実感したのを憶えています


新聞から文化を学び、そこに住む方々への理解が進み、
診察室でのアイスブレークや雑談に強くなった経験は財産になっています

それを思い出して、この十勝でも意識して取り組みたいと思いました


あと、ドライブも非常に大切ですね
本当は速度を変えて、散歩やサイクリングもそうなのでしょうが、
土地を知り、土地を肌で感じるにはもってこいです

『ビートが大きくなってきたな』
『患者さんが行っていた水はけの悪いところってここのことか～』
など、気づくことが多いです

室蘭、礼文、札幌、そして更別と、それぞれの土地と出会い、知り、そして好きになるプロセスに、
新聞とドライブは大切なものだと改めて感じた週末でした

濃厚な一週間の後の淡い気づき

更別に来て、一日一日が濃厚なように感じます
一週間が濃密です

それは多彩な役割と機能を担う環境ならではの時間の感覚なのかもしれません
もしくは時間量が同じでも経験量と情報量が増えているからかもしれません

ゆっくり時間が過ぎていると感じているとき
それはInputの情報が増えている時間が多いことが多いです


例えば、今日一日を振り返っても「充実」の一言につきます


午前は一人一人が濃密な外来でした

悩み、迷いして、でも内省すると少し光があって、
自分と患者さんの間の今日のゴールを探る感覚で進めるコミュニケーションを
どこか客観的に見ている楽しさと緊張感がありました

午後からは初期研修医の指導単位
ついこの間まで同じような学習者だったので、
なんとなく葛藤point、緊張pointがここではないかと一緒にDiscussionします…

Feedbackが利いているところは嬉しい
届かないアドバイスは『やっぱり』と反省・・・


外来後に課題が見つかっても答えを出さず、
一緒に『どうする？』って悩んでみる

この有意味な沈黙の時間が大切なんだと感じますね


夜のカンファでは、初期研修医のプレゼンに対して指導医からのコメント
これが宝石みたいです
結晶化された感じが素敵

自分には持てていない視点と気づきでさらに厚みが増しました

自分の指導がダメだったとは思いませんが、
指導医のコメントの結晶具合にまだまだ目指す指導医には道のりが遠いなと、
課題が見つかる楽しさがあります


そして、今日の締めは後輩のビデオレビュー
安全で適切な学習環境の構築が目の前でデザインされるのも目の当たりにしたのが
学び多い時間になりました

後輩の十分な外来パフォーマンスに対して、
ちょっと先輩として何を伝えるべきか、何が次に出来たらさらに改善するか…
アンテナを感度MaxにしてFeedback…

この感覚は以前室蘭で日々Feedbackを繰り返していた３年目の時を彷彿とさせました
一年先輩というプレッシャーや役割って大切なトリガーだと思い出しました


ソロではなくグループだからこそ、
単一ではなく多様だからこそ、
そして、それを許容する容量の環境だからこそ、
濃密に学べる有り難みを感じます


帰宅後、晴れやかな気持ちでした
帰りも遅い日が多く、当直もここ数日当たりが多く疲れていない訳はないです　
でも疲労が淡い感覚なのです

仕事が充実すると、幸せな一日になると改めて感じました
そして、充実するようにデザインすると素晴らしい一日になると感じました


一人だけでなくそれが共有できる職場であることに感謝して…
おやすみなさい

モデリングのモチベーション

今週末、旭川医大で開催された勉強会に出張で行ってきました
北海道家庭医療学センターで毎年恒例となっている学生主催の勉強会です


行きは雪解けの三国峠、帰りは富良野を通ったので出張という名の観光ドライブでもありました
晴天＋桜満開で一番春を感じる週末だったからかもしれませんが・・・


北海道家庭医療学センターの先輩も含め、４名のレクチャーを聞きました
内容はもちろんですがプレゼンスキルや講義方法が勉強になりました

最近のSelf awarenessで、『モデリングでの学びが多い』ということを知ったので、
余計に意識してレクチャーを聴いてしまいました


レクチャー方法のTipsの宝庫でした
以下一部抜粋です・・・

・『あえて自分なりの問題意識とその答えを持ち、伝える』
　演者がもつ問題意識を聞くことでグッと引き寄せられる感覚がありました
　あるテーマでの問題点やキモを説得力を持って説明されるといいイントロになります

・『概念は図にする』
　だらだらしゃべるより、ぐどぐど説明するよりすっきりです
　ただし図がシンプルなことが大切・・・

・『自分にとって大切な経験の語り部になる、そしてキーメッセージを抽出する』
　家庭医は患者さんのエピソードでのプレゼンをしてこそ!!と前々から思っているので、
　前半の『経験の語り部』は重要視していました
　ただ、そこから『キーとなるメッセージを抽出する』となると一味変わりますね～

・『自分が楽しくなる』　
　自分のネタでウケる芸人もアリというスタンスですね・・・
　聞いている人達の表情がとっても素敵な時間でした

・『百聞は一見にしかず、百見は一動にしかず』
　やっぱり経験してこそ学びが深まるんですね!!
　領域によってはリアルに近い模擬経験をデザインする事って大切ですね～


モデリングですが、
注意して観察する⇒取り込んで保持する⇒再生する
という３つのstepがあるそうです

そして、このいずれにもモチベーションが絡んでくると言われています

今回のモチベーションを考えてみると、
学生さんの反応も観察していたからこそ!!
と振り返って思いました


彼らが前のめりな姿勢への変化や、
思わずメモを走らせる瞬間、
深いうなずきがあるタイミング

そのときの演者の言動をモデリングするからこそ、
より強い保持ができて、今後再生可能なものになるんだろうな～と感じました

更別でもレクチャーの機会がわんさかとあるので、ひとつずつtryしていこうと思います


今回は500kmの旅路でした、GWと積算してこの一週間での走行距離は1500km弱・・・
北海道は広い!!　
レクチャーは深い!!