滋賀医大の非常勤講師デビューで学んだこと

7月から母校滋賀医科大学の非常勤講師デビューをしました

家庭医療の現場で働きながら、卒前教育に関わることは一つの目標だったので、
まさかこんなに早くその機会があるとは思いませんでした

沢山の縁に支えられての機会という事を、十分に感じるプロセスがあったので、
機会に感謝しながら活かしたいと思います

と、いうことで、その初回の報告です


今回は、先輩のM先生と一緒に考え準備した講義ではあったものの、
事例やファシリテートは全て先輩のM先生でした

時間割はこんな感じです
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A9：00－9：15講師の自己紹介

ダイアログでの学び、学生さんも積極的でした

　9：15－9：30グループメンバーの自己紹介　
　
B9：30－Caseひとつめ提示
　　9：45家族のnarrative
　　9：55拡張質問
　　10：05その後の経過
　10：15-10:25休憩
　
C10:25－Caseふたつめ提示
　　10:40Driving Question
　　10:50その後の経過
　　10:55更なる拡張質問
　　11:05その時の家庭医の思考・心境のプレゼン
　11:10-11:15休憩

D11:15-11:30まとめ
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Aでは医師自身のキャリアとライフサイクルを述べ、参加学生のキャリアとライフサイクルも紹介してもらったことで雰囲気作り、場づくりに役立っただけでなく、今までの勤務先の紹介が後のCaseの臨床セッティングの紹介にもなっていました。グループが5名だったので『月曜日は誰や？』『じゃあ金曜日』と、笑っていいともの「お友達紹介」のノリになっていたのが流石でした。


Aで学生さん達からでた家庭医のイメージは
1st contact、馴染みの患者さんを診るかかりつけ、紹介能力、往診、生活も含めて診る医師、往診のイメージ、来てくれる肝ザさんが顔見知り、大きな病院の先生より優しくて・話を聞いて・人を長く見る、話を聞く・巻爪も切る、◎○医院でなく◎○さんと地域で呼ばれる
でした。講義の必要がないかも？とレベルの高い答えでしたが、イメージだけの部分もあり、これからここに家庭医の複数の事例と振り返りが加わるとどうなるか楽しみになりました。

Bの疾患は”Commonだけど大学であまり習わない未知の病気”でした。
ですので、その疫学や病態生理、発症のリスクなどを真っ白な状態でディスカッションできたことが非常に盛り上がりました。また知識として知っていても、目の前の患者さんのnarrativeに対して、その知識をどう活用するか？という臨床応用のいいトレーニングの場になっていました。


また合間合間に「●○と言われたら？」「□■に何ができるだろうか？」という問い場に出され、学生さん達がどんどんCaseに向き合う当事者になっていきました。


その後の経過の紹介や、その経過を踏まえてのCaseの振り返りでは、学生さんたちなりに『その結果は避けられなかったのか？』『でもその時の最善の判断をした』等と言う発言があり、それは医師が悩みながらも客観的にそして主観的に糧にするプロセスを辿っているようでした。

Cの疾患は”大学でよく習うけど、その臨床プレゼンテーションはほぼ未知の病気”でした。
患者さんの言葉から鑑別診断をあげ、その後それをSQに変えて再度鑑別診断、その整理のためにVINDICATE+Pを用いて整理、そして診断を伝え、症状や身体所見はYear Noteに沢山られつしてあるものこんな感じで臨床で出会うんだよ・・・という素晴らしいプレゼンでした。


そしてこの事例も合間合間に「●○したくない」という患者さんのnarrative、「□■してほしい」という家族のnarrative、それぞれのnarrativeが何故出てきたのかという推察プロセスと、実際の状況や背景の紹介がなされていました。


同時に医師の葛藤や苦悩、不安な気持ちなども同時に表現され、学生さん達も一緒になってその事例の最期を共に乗り越えるような時間になりました。


そして「患者さんが無くなった後に家族にできることは？」という問いからその後の経過と、関わりの紹介があり、最後にこの事例と一連の経過の振り返りをしました。


Dでは、”家庭医に必要な能力とは？なぜ必要か？”を学生それぞれが考え、発表してくれました。


・気づく力と気遣う力、それを臨床で磨く
　（毎日患者と付き合う中で、Criticalなイベントや些細な変化が起こるから）


・患者さんとそのご家族に寄りそう気持ちと、医師としての立場を区別して考える力
　（寄り添うだけなら医師でなくてもOKだけど、でも医師としての立場だけなら家庭医ではなく、その両方が必要だから）


・環境や状況を読み取る力
　（働くうえでは色んな事情があって、それが制約となって医学的な最善にならないかもしれないから）


・自分が働く地域に溶け込む力
　（地域の文化等を知ると見えてくる診れることがあるから）


・バランス力
　（医師としてと、人間としての両方の見方が必要だから）


・責任感。できること／できないことを、患者にとってのベストを考え、分別する力


・臨機応変力

感動です。講師陣も納得な上、予想以上の言語化が出てきて驚きました。

そして更に今回は、非常にいい教授法を学ぶことができました。
・患者さんとその疾患との出会いとその後までを紹介し、最後にその経過を振り返る
・患者さんとその疾患についての十分な背景情報と医学的知識を与えて議論する
・議論の途中に、実際の患者さんや家族からの質問、医師の自問自答を混ぜる
・医師自身の気づきや悩みや思いを同時にプレゼンする

つまり患者さんとその背景のプレゼン、家庭医自身の関わりとその内省のプレゼン（つまりポートフォリオ）は強烈な教育資源になることを再確認できました。

家庭医とは何ぞや～ということを理論で語らなくても、グループワークでの事例と振り返りでここまで行けるんですね・・・。


最後、学生さん達から『なんで先生方は家庭医になったのですか？』という質問や、『今までの大学の講義の中で一番楽しかった』『以前別の大学に行っていて、そこでのゼミの学び方が一番良かったので、医学部つまらないと思っていたが、そのゼミの様な学び方で非常によかった』という感想を貰うことができました。なんとも嬉しい報酬ですね。


M先生と学生さん達お疲れさまでした～。
再来週は私の番なので今回を見習って頑張りま～す。

家庭医療の基礎を学生さん達が考えた3時間の報告

＊今回長いです

最後のまとめの時に、京府医3年生のK君がホワイトボードに書いてくれた「家庭医療とは」の図（一部改編）

週末は関西医大で学生・研修医部会関西支部の勉強会の講師でした
この勉強会はシリーズで計画されており、その第一回でした

イントロではまず、
「!?-?=!」という場にしましょうというモチーフを提示しました

*「!?」（なんだそれは!?）から「?」(疑問・質問を通して)を引いて「!」（なるほど～）が生まれる時間

このモチーフは、参加者や私自身の「!?」を表現しやすく、その後の質問や疑問「?」を出すのにいい準備になりました。


そのあと、学生さんのレディネスを確認
・家庭医を見た学生数名、見ていない学生約20名
・家庭医療を聞いたことがある学生さんと聞いたことが無い学生さんは半々でした

思ったよりも聞いたことがない学生さんが多かったのですが、
「今日の話は、見て聞いた学生さんから見ても聞いてもいない学生さんの間に届けます」という意識が出来ました。自分の中で宛先をぐっと意識することができました。

その後スモールグループディスカッション（以下SGD）で、グループのルールや今日の約束を相談してもらいました
・学生の実習と家庭医療の理論を繋げたい・同じ興味を持つ学生のつながりをつくりたい・聞くだけでなく、参加する・知るだけでなく、行動に繋がるように学ぶ・イメージを具体化させる・横のつながりをつくる・遠慮なし・楽しむ
などが、出てきました。
どのグループも楽しそう。
一気にグループ内での関係が深まっているなと感じました。

それぞれを全体で出してもらい、講師からもコメント
横のつながりを大切にしたい、が複数出たことを歓迎して確認しました

そして講師からも以下のルールを提示しました
・皆、対等
・知ることを楽しみましょう
・互いに助け合いましょう
・時間とって考えましょう
・聞いて、気づいたら、語りましょう

そして、いよいよ本題へ。
「家庭医とは？」を周囲から尋ねられた医学生さんを聞いた所、数名!!

(T_T)これは予想していませんでした。だってタイトルが「家庭医療の伝え方」だったので・・

その数名の医学生さんの体験を聞きました
家族や友人に尋ねられて、でも説明にしてもピンと来てもらえなかったと説明

ここは予想通りの流れで、
「なんで説明するのが難しいのか？」と全体に問いつつ、


「タイヤをタイヤという言葉を使わず説明する」
「自転車に乗っている状態を自転車という語句を使わずに説明する」
というワークを行いました。これはもう罰ゲームですよね、ごめん。

皆、奮闘してくれましたが、頭に描いているものを説明する難しさを体験してくれ、
これが家庭医療の説明の難しさに似ているという事をお話ししました

特に家庭医療学が実践知の側面を持つという話をしたあと、
自転車のワーク中に準備したレクチャーをしました


レクチャーでは、学問としての哲学研究と歴史研究の重要性について触れ、
医師の役割（価値、方法、限界）、社会の現状（文化歴史的背景）についてSGDをしました。

これがすごく面白かったです。

＜医師の役割＞
　病気を治す、診断してその診断が患者さんのものになるように診断に伴う痛みや悩みにつきあう、医療サービスの提供者、気軽に知恵（＝健康のアドバイス）を渡す、患者さんの状態を移す鏡（＝患者さんの状態を理解するための比喩）、患者さんに知識と意識を与える、住民の健康づくり、子供たちに身近でない死を身近なものにする・タブーに向き合わせる（これには反対意見あり）、間違った健康情報をただす、診断・治療・予防・教育・支援、緩和ケアする、治すのではなく患者さんの幸せのために働く、本人の望む人生に近づける、知識面をサポートし情報格差があっても同じ医療水準を確保する・・・・

＜社会の状況＞
　人間関係が希薄、みんな忙しい、多様性、核家族化と孤立化、情報格差、医療がサービス業に、地域の医師の偏在、医師はそもそも会いたくない存在、患者さんのニーズが多様、生活水準の向上、選択肢が多い、介護保険と言うシステムに依存、地方経済の低迷、都市と田舎の格差・・・・

などが出てきました。
参加者の皆さんの発言、そしてグループ発表毎に全体との対話を行い、
「！？」という発言を「！」にしてもらうためにやり取りしたり、
新しい質問が出た時に、それを全体で取り扱ったりしました

ちょっと難しかった質問が「家庭医と総合内科との違いは？」でした。
家庭医と総合診療は働く場所以外の違いはあまりないので、Family MedicineとGeneral Internal Medicineの違いとして以下の事をのべました。

医師の役割として診断と治療があるけど、これがFMとGIMでどう違うか・・

診断：
・GIMは診断学や臨床推論で包括的な内科の知識に基づいた生物医学的な診断（特に診断困難例で力を発揮）
・FMは生物医学的な診断と、心の動きや病いの診断（診立て）、その人の環境やネットワークの診断（診立て）

治療：
・GIMは、複数の疾患を抱えた際の優先付け、標準化された生物医学的治療
・FMは、生物医学的な個別ケア、心の動きや病いへの個別ケア、その人の環境やネットワークへの個別ケア（いろんな医療資源・社会資源を活用・コラボして行う）

またフィールドとしてはGIMは主に病院、FMは主に診療所、またその地域で担っている医療機関としての役割にも影響されうると説明しました


「じゃあ、働く医療機関の大きさや、地域で専門性が変わるのですか？」という素晴らしい質問がでたので、家庭医の専門性の基盤には

（同じ地域でずっと診る）継続性
×
（まず最初に診るからこその）包括性
×
（できないことがあるからこその）協調性
の3本柱の両立があると説明しました。

救急は包括性と協調性があるが継続性がすくない
外科は継続性と協調性があるが、包括性がすくない
などなど他科との比較で分かりやすくお伝えしました

ここは皆さんストンと分かってもらえたのかなという反応でした


そして、最後のSGDのテーマを出しました
「じゃあ、皆さん家庭医とは何か？と聞かれたらどう答えますか？」


・最初に患者と向き合う医師（人ではなく専門職としての医師、患者にとっての存在感）
・地域に関わり、働く場所によってやることが違う
・地域の皆（の人生）が対象で、「うちの科ではない」と言わない
・社会に違和感なく溶け込む存在
・体だけでなく、その人の環境・社会・人生を踏まえて治療する存在
・癒者（いしゃ）
・多職種の中でリーダーシップをとる存在
・限界があるので連携をとる、でも患者さんが最後に帰ってくる
・最初にかかる医師、患者のニーズを定型化しケアする
・長く深く付き合う医師（広く浅く診るんだけど）


すごく的確に家庭医像が捉えられていて、結構感動の時間でした

また「図にするとこんな感じだと思うんですが・・・」と冒頭の図が飛びだしたのもこの瞬間です
（これは的確な図でびっくり）

最後に出席して頂いた家庭医の先生方から学生さんに拍手を貰って終了しました

・・・
たった3時間で、しかも

・家庭医を見た学生数名、見ていない学生約20名
・家庭医療を聞いたことがある学生さんと聞いたことが無い学生さんと半々

という中、この答えが出るってすごいな～と思いました

実は3時間をほぼアドリブですることには不安があったのですが、学生さんと自分の資源、そしてSGDと対話の力を信じてやってみて良かったです


参加して下さった学生の皆、サポート頂いた関西の家庭医の先生方ありがとうございました!!

偶然のための準備をすること

水曜日は主に診療所経営や管理の時間にしています


　直接患者さんと向き合うだけでなく、診療所経営と向き合う事も大切なので、そのための話し合いや事務仕事をして、患者さんのための組織や働きやすい職場をつくっていくためにも時間を割きたいと考えています
*もちろん外部との連携やつながりを広げる時間にもなっています

　その水曜日のある会議で、偶然にも今までぼんやりと考えていた方向性を示す機会があり、思わず示した所その方向に流れていきました
　そのあとのもう一つの会議では、しっかり予定していた（もっと先にできれば・・・と考えていた）アイディアが実現してしまいました

　同僚とその二つの会議について、『たまたま上手くいって、準備していた良かった～』と話し合った瞬間、互いに『準備していたからこそ、たまたま上手くいけたんだね』と気づきました

　　『人事を尽くして天命を待つ』だね
と、同僚は言いました
　
　本当にそうで、偶然はただの偶然ではなく、そのための準備に努力しているのかもしれません
多分、準備しているからこそ、偶然をチャンスとして迎えることができるのです


　サッカーの本田選手も「準備が全て」「最高の準備をして臨む」と言っているのを思い出しました
彼らのプロとしての日々が、最高の偶然を迎えるための準備なんですね・・・

　最近サッカーから学ぶこと多くてNumberを読むようになりました
何故か診療所の待合室用に定期購読されてるんですよね・・・

与えられた資源を、つないで、紡いで、結ぶ

午前と午後の診療の前後は、だいたい診療所経営や医学教育の時間になります（そういえばちゃんと研究も進めないと・・）

今日は、来週からの医学生実習の準備と、外部組織との連携のための面談と、院内各部門が集まった会議の時間でした

医学生実習の準備では、同僚のサポートと雑談から一気に新しいアイディアが生まれて、一つ成果物が誕生しました

面談では、いい連携が生まれますように・・という願いを握りながら、相手の話を十分に聞ききながらの丁寧に話し合をする時間になりました（そしていい宿題ができました）

各部門集まっての会議は、（我慢できず）司会をさせてもらい、買ったばっかりのホワイトボードに論点や手順のフローをイラスト化して、議論をまとめていきました
　やっぱりここの組織は、個々の力が高いので、一つ一つ大切なことを確認しつつ、議論を進めるとものすごいエネルギーが集約しながら進められます
確認が無いと拡散してしまうのですが・・・今日はホワイトボード君の助けもあって、3回くらいアンカーを打つことで集約できました

診療所での医学教育も、
外部組織との新しい連携も、
院内のチームが集まった会議も、
『与えられた資源』に触れている気持ちになります

こういった話題だからこそ、話している途中で『ああ、良い資源を与えられているんだ』という気持ちが出てきます

同僚がいるから、学習者にもう一つの視点が加わり、
新しい連携先があるから、この地域の在宅医療の可能性が広がり、
院内のチームの存在が、この診療所のシステムの改善の力として捉えられる
どれも大切に握っておきたい感覚達です

教育の力を紡いで、協調性をつないで、診療所スタッフの力を結んで・・
そんなことを感じながら、目の前にアクセクすることが大切なのかもしません


　そして、そのアクセクの中（まだまだ修行不足ですが）、
『与えられた資源』を”握り”ながら、
自分のこだわりを持ちながら”手放す”ことが丁寧な歩みを生んでいます

　”握る”と”手放す”って、
つないだり、紡いだり、結ぶときの手の動きそのものに似てますね

パートナーシップの振り返りは、それを強くしてくれる

金曜日に一緒に働いている同僚との雑談が盛り上がり、
次第に新しい環境、組織、挑戦の3ヶ月のパートナーシップの振り返りになりました

フェローの時は家庭医療の診療・教育・研究・経営それぞれが、それはそれで結構大変でしたが、置かれている立場や与えられている責任という視点からは、バランスよくしかも安全に指導医やBossから管理されていた気がします

今は診療も、教育も、研究も、経営も全部リアルワールドの真剣勝負で、特に診療と経営面で立場がぐっと上がり、責任も重くなりました

その中を自分と同僚でバランスを取りつつ、互いの力が発揮されるように互いにリード、メンテナンスしながらの日々を過ごしてきました


面白いのは、それぞれ気になる気づきや疑問が同時に湧いたり、一人で決めた仮決定が2人で相談してもそうズレなかったり、敢えて控えたFeedbackを片方が伝えてくれたり・・・という同時性を発揮する一方で、互いの違い・持ち味が出た時に上手く混ざり合って（二つの川が合流して流れるように）進む感覚があることです


互いの良さと弱さを生かしながら、しなやかで楽しくて深い相互作用を生みながら、
この診療所での家庭医療の実践と教育、そして診療所経営のためのアイディアやモチベーションが湧いていることを感じます

日々相手に対して「自分にない、大切なものを持っている」感って本当に大切ですね

週末にふと思い出して、2年前に買った「Power of ２」という本を読み返してみました
ギャラップ社による5年間での４つの研究から、よいパートナーシップの８つの構成要素が書かれた本です

1相補的な複数の強み（complementary strengths）
2共通のミッション （a common mission）
3公平性（fairness）
4信頼感（trust）
5受け入れ（acceptance）
6許し（forgiveness）
7伝え合い（communicating）
8滅私（unselfishness）

どれも納得です
いっぱい線が引いてあってびっくりした・・

今回は１,4について一緒に振り返った(=7)ことで、8つ全部が確認できた感覚になっていました

Power of　2・・
仕事だけでなく、家庭でもですし、医師患者関係や教育者学習者関係にも必要な要素ですね・・

故郷での乳幼児健診デビューで感じた資源

今日は長浜に帰って来て初めての乳幼児健診でした～。


　乳幼児健診は家庭医として、地域の子供たちと子育て中のお母さんたちに関わる大切な機会なので、赴任早々からこの機会を頂けたH先生やスタッフの皆さんの準備に感謝の気持ちでいっぱいです。

指さしするのも大切な評価項目です
　（娘、当時1歳）

初期研修と後期研修での小児科研修で得た学び、そしてその後の2年半更別村診療所で近隣のT町・N村の健診で得た学びや経験をフル活用できました。

　思いだすと、
T町は椅子と机で沢山来ててきぱき・・
N村は和室と座布団でまばらに来てのんびり・・
とそれぞれ味わいのある健診でした。

　そんな味わいのある2年半、お母さん方から頂いた色んな相談や、経験したフォローや紹介、そして何よりその後の保健師さんや発達の先生との情報交換会の内容が大切な資源になっていることを今日改めて確認できました。


　そして当時のBoss＆指導医の「子供は社会の宝」という言葉も健診の心構えの資源として沁みついていますね。


　あと毎度ですが、親（4歳と10カ月の2人）としての経験も生きました。
特に「それは大変ですね～(>_<)」という熱のこもる（こもってしまう）共感や、
「今こんな時期じゃないですか？」という予想、「こうやってしてますよ」という助言、
そして「うちもそうでしたよ」「この時期はこんなもんですよ」という保障の資源にもなります。
*といっても、かつて「子育て自己評価を3/5点」と言ったら、「高めやね」と妻ツッコミ受けた身なので、わずかな経験ですが・・・

　今回健診について下さった保健師さんから、
「診察・問診がとっても丁寧」、「安心しているお母さんが多かった」、おまけに「先生につけて良かった」等と有り難い言葉を頂くことが出来ました。

　今日みたいな丁寧な診察、そしてその日一番のMother's Questionを聞いて、それに応えることをこれからも続けていきたいと思いました。

　今後、研修医の先生や学生さんを連れていく学びの機会としても大切にしたい場なので、いいデビューになったのであれば良いな～。あと来年は機会がもっと増えるといいな～。

病状説明のコツを振り返ってみました

　今日の午前中は施設の回診(臨時対応が沢山あって3時間越え(T_T)
更に御家族への病状説明x3でした

　色々シビアな説明、情報共有、現状の認識の調整のための大切な時間です


　以前にも言われた（その時はオセイジと思ってしまっていた）のですが、
隣でメモをしていた施設の看護師さんに「先生の病状説明はすごい」と再度言われました

「分かりやすく、的確で、聴いていて不安が無い」そうで・・・
こちらとしては結構苦労しながらやっているので意外だったので、これは振り返るきっかけだな…と思って振り返り…

　やはり基礎体力としては、初期から意識して実践しようとしてているPCCM（患者中心の医療の方法）や、何度か意識して実践した[悪い知らせを伝えるためのSPIKES]、時に力を発揮する[信頼関係を構築し、心理的なサポートをするためのBATHE法]があるな～と思います

またこれまでの病状説明の経験や頂いた指導の中で増えてきた持論として、
・『聞き手の立場になりながら話す』
・『全部言わない』
・『医師としてしか話せない部分を話す』等…
いろいろ気をつけていましたね…無意識になっていたかも

あとは柔軟性と集中力でしょうか
思わぬ方向になった時に無理しないのも大切ですよね…

今まで経験、特に失敗や反省も糧になっており、特に更別時代の後味のイマイチな病状説明後にベテラン看護師さん達から貰ったFeedbackも大切にしています


ちなみに『全部言わない』は後期研修医2年目の時に、
勤医協札幌病院の指導医の病状説明から学んだことです

『全部話せば理解できるわけじゃない、理解するように部分的に話す事も大切
血液内科って長い付き合いで、その中で徐々に全部話せるし、病状理解が難しい疾患が多いからね』という台詞は今でも残っています。

　いつも高いパフォーマンスができるわけではありませんが、
それに近づけるような振り返りは大切かも…そのヒントを下さった看護師さんに感謝です！