久々のテスト

山に登ると海を漕ぐという人生の学びの時間

 関西FMの勉強会で、M先生が家庭医の学習方法を「山登り」と「波乗り」で説明していた。

山登りは、反復のプロになるため。

波乗りは、発見のプロになるため。

そう聞こえた。

いろんな文献と経験と、今のM先生の旬な(凝縮された)レクチャーで美味しい！

これを専攻医の時に聞けていたら、家庭医ライフのエクスペディションはもっとクリアだったんだろうな。でも夢中で霧中だったからよかったのかもね。

リアルに登山やカヤックをしていると、その旅の仕方が違うな・・・という事を思い出した。

登山は軽いほうがいいけど安全性が大切。検証を怠れない。

カヤックは重くても大丈夫だけど快適性が大切。その日その日の停泊するビーチの探索が侮れない。

必要な装備を備えて高度を上げるための身体性と、

波を読んで風を味方につけてパドリングする身体性は、

違う両者だけど相互に生きているように感じる。

キャリアも山登りと波乗り（というか肯定される漂流）と昔勉強したな・・・。

Creative Selfの絵もカヤックに似ている。

自分らしく生きていく、大切なバランス、安定性、漕ぐ力。

日々の波風や季節やその地形からくる潮流、そして大きな時代の海流

生きたい場所に行けないこともあるけど、くるくるとバウが回ることもあるけど、

それも旅と思えたなら楽しめるのかしれない。

インタビューを受けることの大切さ

久々のブログです。

リオオリンピックが終わりました。
新しい家にはTVがなく…ネットや実家で遅れ遅れ五輪を見ました。

テニスの銅、体操男子・レスリングの逆転劇、男女卓球、男子400mリレーなど後追いでも感動の瞬間でした。あと閉会式も最高でした。
長男も「ゴリンピック！すごい！」と盛り上がっていました。

オリンピック前後に選手はインタビューを受けています。
このインタビュー、選手を強くもするし、弱くもするな…と思ってみていました。
良い質問も有りますが、ああ〜それを聞くと良くないな〜というものも・・・。


昨日は友人から、今日は滋賀県の南の病院の幹部の方からインタビューを受けたのですが、自分の記憶や心の気づかないところにスポットライトが当たった感覚がありました。

これはインタビューをする人の関心や熱意、聴く姿勢によって変わるので、一概には言えませんが、答えることで自分が再構築・再発見されるなと感じます。

診療スタイルに微細な配慮をしていたこと。
今の営みの先の大いなる挑戦と夢を願っていること。

時に忘れがち、気づかず自然体にしてしまいがちな自分の姿勢や信念を再確認できました。

思い出すと、確か医師になって2年目か3年目の時に、所属組織のトップの2名が非常に言語化が卓越しているという認識と同時に、彼らは語る事・語らされる事にずっと晒されて来たからだという仮説をもっていました。やはりその通りなのかもしれません。

滋賀に帰って来て、自分なりにも語る事・語らされる事に晒され、
それでもまだまだ不足感やイマイチ感もありますが、答える事で自分を再発見・開拓する感覚は以前よりも強くあります。

問いが人生を照らすことがある。
誰かに問われる、尋ねられるということは非常に幸せな事かもしれません。


これから増えるであろう「東京オリンピックに向けての質問」は、
多くのアスリートの人達の人生に影響を与えるんでしょうね…。

出会った人たちと何度も出会い直すこと

この3連休は台風をかいくぐりながら、札幌と大津への出張でした。
当初はFreeの3連休だったのですが、あれよあれよと予定が埋まって行きました。

まずは去年行きたかったCare Do北海道へ。
北海道が大好きなたくさんの多様な人たちが素敵な学びと交流の場を作っていました。

素晴らしい人たちが集まっていたので、もっと混ざれる機会があれば良かったのですが、
色々気になることや自分の役割もあり、十分できなかったかも。

実行委員会の懇親会や二次会では、普段出来ない交流が出来ました。
出会った人たちと何度も出会い直すこと。大切ですね。

Care Do北海道の実行委員長の山田先生（元上司です）の〆の挨拶風景

出会い直しで言うと、その翌日には数年ぶりに大学のテニス部のOB会に参加しました。
思い出話に花が咲いて花が咲いて、楽しい時間でした。

先輩や後輩が、当時や今の自分についての語りを聞く機会も多く、
他者の目から自分を知る機会にもなりました。

ついつい現役時代の熱い気持ちがよみがえって来て、
3次会のノリで、滋賀医大の講義担当の早朝朝練に毎回参加することに・・・。
大丈夫か!!
最近、運動機会が少なかったので良いきっかけになりました。


翌日は台風迫る中、滋賀県医師会の研修会。
缶詰状態でしたが、滋賀の各診療所の先輩方との再会の機会にもなり、
「診療所開設良かったね！」と声をかけてもらえたことは嬉しかったです。

今回の10月の診療所開設のプロセスを通して、
他の滋賀の診療所の先生方にも更なる尊敬の念が・・・。

ひとつの施設を立ち上げたり、準備したり、経営したり、凄い努力と苦労があるんだろうな～と、
研修会の後ろの席からその背中を眺めていました・・・。

タイトルを「滋賀の家庭医の気づきと学びと振り返り」に変えました

久しぶりの更新です。

2年半勤務したあざいリハビリテーションクリニックは、10月1日から浅井東診療所となりました。
小さい頃に通った懐かしい診療所の名前の復活です。

また、過去のブログの説明にあった「関西家庭医療学センターを目指す家庭医」という言葉も、
今は昔となり、この10月に「関西家庭医療学センター」の後期研修プログラムが認定され、本格始動となります。

タイの家庭医と一緒に家庭医療の卒前教育について語る

もう10日前のことですが、11月7日にタイからの医学教育の視察がありました。
家庭医療の卒前教育の『内容』と『伝え方』について大いに盛り上がりました。

今回の視察は、京都大学の医学教育センターからの依頼で、家庭医療教育のフィールドとしてあざいリハビリテーションクリニックに、タイの指導医が2名（外科医と家庭医、いずれもプログラム管理をしている指導医）お越しになり、家庭医療教育について交流するという貴重な機会になりました。

たった一日だけの交流でしたが、送迎の時の雑談・長浜市紹介から、
訪問診療中の交流、そしてランチと夕方のカンファレンスで濃密な学びの機会に!!

個人的な印象ですが、日本と比べて専門医制度の認定と試験の完成度が高く、またレジデンシーのローテーションの標準化がしっかりとなされていました。ただ一方でレジデンシーの母体が大学だったり、地方の病院だったりと多様だったことや、卒前での教育が大変という所は似ていて、夕方は、この「家庭医療の卒前教育」がメインです。

「魅力伝えるのが大変なんだよね～」
「そうそう！！」
「数を増やしたいんだけど人が増えないんだよね～」
「一緒一緒！！」
と言う感じで…かなり序盤は共感しつつ盛り上がりました。

まず『内容』についてですが、いくつかの文献を紹介しながら進みました。

・BPSモデルとホワイト研究は鉄板であること、
http://healtorture.hutman.net/files/files/englearticle.pdf
http://www.aafpfoundation.org/online/etc/medialib/found/documents/programs/chfm/whiteecologyofmedicalcare.Par.0001.File.dat/White_Ecology_of_Medical_Care.pdf
・理論としてのBPSの方法論（例：PCCMなど）があること
・学際的な用語が有効であること（例：病者役割From社会学）
http://en.wikipedia.org/wiki/Sick_role
などが話題になりました。
問診でもFIFEや影響を受けているのがMcWhinneyというのも当たり前!!って感じでした。

一番重要なのは、それらの『伝え方』!!と話題がうつりました
今までの経験をもとに、
・まずは導入の質問をつくる（Driving Question）
・概念を伝え、その後に概念の背景を伝え、そして物語る
・概念は少し伝え、反応を待ち、また少し伝える
・事例や例えなどイメージを用いる
などを話題にしました。

そして日常診療をすることが、教育向きの事例を準備することにつながる!!という話題になり、
これが結構Hitしていました。

タイの方が各大学に家庭医療学講座があり、専門医制度もしっかりしている体制にあるので、
卒前教育は日本の今だけでなく、未来の課題かもとも感じました。

追伸：内容については、以下も参考になります。
タイでも『「医学の不確実性」「複数の健康問題」大切だよね～』って感じでした。
http://www.hcfm.jp/journalclub/2013/10/000666.html
我々の課題は、いかにこれを上手に伝えるか？の挑戦とノウハウの共有ですね!!

里親学生さんとのセルポア

今週火曜日はセルポアという瀬田駅近くのオムライス屋さんで、
里親学生さん達（滋賀医大のメンター制度のメンティー）と夕食を食べました
水曜日の滋賀医大の講義前のこの時間は会食の定番時間になってきました


もちもとポテト団子の肉じゃが
しぐれ煮おむらいす
サムライロック

どれもこれも懐かしの定番メニューを飲み食べつつ、
新しく合う学生さん達とも語らうひと時になりました

セルポアは昔もっと小さいお店でアルプラの近くにあったのですが、学生時代の中ごろに移転して大きくなりました

その時と変わらない店構えで、厨房にはシェフのMさんの姿はなかったのですが、
それでも当時と同じお店でにぎわっていました


学生さん達との時間も非常に面白かったです
卒後9年ということは医学部1年生から見ると15年離れてるんですからね…
こっちは大学の後輩と言うことで親近感を持って話していますが、向こうから見ると遠いんでしょうね～（と気にしてもしょうがないので、気楽に話すようにしました）

里親制度は公式＆マッチングのメンター制度なので基本上手くいきにくい制度です
自然なメンター・メンティーの関係にはもちろん及びません
なので肩ひじ張らず、まずは顔合わせをして、いろいろなきっかけ作りになればと思って接しました

最初は緊張していた学生さん達も色々お話してくれました
医師なった経緯や、最近の時間の過ごし方、大学のいろんな話、悩み事
どれもこれも勉強になるというか、違う世界を教えてもらえるというか、
貴重なことを教えてもらっているな～という時間になりました

こちらも自由に思ったこと、感じたことを話すようにしました
・鏡を見てのダンスの練習⇒自分を客観視すること
・へたくそでもダンスバトルに出ること(人に)みられることで上達すること⇒現場で学ぶことの大切さ
・好きな女優さんとその理由⇒演技、演じる中での個性
・思わぬ学外活動への参加と時間調整の大変さ⇒沢山の舞台を経験することの意味
・国境なき医師団への憧れ⇒災害医療・震災支援のときのロジスティック
などなど…

メンターとしてのキャリア的機能はまだまだの時間でしたが、
心理・社会機能としての「役割モデルの提示」や「受容と関心」は出来たかな

自分自身も学生時代や今を医学部の1-2年生に語り直すことで、
色々自己認識を深める機会になりました

これからどんな学生生活を送り、どんな成長や挫折を経験するのかはわかりませんが、
遠くで（時々近くで）見守って行きたい学生さん達でした

次回は縁ある高学年の人たちを誘って、何らかのケミストリーが起きたらと目論んでいます
場所はセルポアがいいな～やっぱり

施設での看取りの進化と出会う

昨年4月から密に関わっている施設では、
組織文化、看取り数の増加、そしてスタッフの思考錯誤などなどを背景に、
今年は看取りのケアが進化しています。

なんというか思いや気持ちがケアにつながっている感じ。
思いや気持ちはともすれば、いろいろな障害で形にならなかったり、ひとりで空回りしたり・・・
それが、目に見えてケアになっています。

看取りの時に主に使われる部屋があるのですが、それが毎回その人の家の個室になる感じ。
すごいな～と思って最近見ています。

というのも、回診時に自分のその部屋からもらう温もりで、パフォーマンスが変わるからです。

過去を知る展示があり、その人に接する際の敬意が湧いて来たり、
家族の写真から、大切な家族の一人だと再確認したり、
○○が好きだったんですね、○○が上手だったんですねと声をかけたり・・・

部屋自体が、良き看とりのアフォーダンスを生んでいるんです・・・

家庭医療のケアは「標準的な医療の個別化」という、矛盾にも聞こえる、ケアをすることだと思っています。
その施設でも、標準的な看取りのケアを究極に個別化していると感じました。

在宅ではその方の長年の住まい＝その方らしい空間で看取るのですが、
看取りの時には、その施設の標準的な（老舗なので昔の）病室みたいな施設の部屋が、その方らしさに満ちた空間に設えられているのです。
その過程を想像し、その空間でのケアのやりとりを考えただけでも・・・。

その人の人生、生きてきた道のり、その人を見送る家族の思い、
それぞれに配慮し、斟酌し、出たり引いたり、工夫したり、でも反省して修正したり、
その揺れるケアの中で、豊かな時間が編まれ育まれている感じがしました。

在宅医療も行っていますが、亡くなる場所にベストはないと思っています。
在宅でも病院でも施設でも良いと思っています。

この施設には亡くなる場所のベストとなるエッセンスがあると思いました。
施設看とりが確実に増える時代に、この施設でのケアは一つの希望かもしれません。

間違いなく、人が人を支えることがより大切になる時代に、この施設で育つ人材がこれからの看取りを支える大切な一人ひとりになると感じました。

凄く勉強になる温かさを看取りの部屋から感じます。
燃え尽きず、継続できる温度で、この温かさが続いて欲しいです・・・。

いきいき健康フェスティバルに行ってきました、All 長浜!!って感じのチームが見えました

週末はこのいきいき健康フェスティバル2013に参加してきました

ブースは「まちのお医者さん」
本当は「いなかのお医者さん」なのですが…

長浜市と京都大学医学部大学院医学研究科が共同で行っている、0次健診をきっかけに立ちあがったNPO健康づくり0次クラブが主催しているお祭りです


思ったより派手!!　フワフワで遊べたり、ロードトレインが走っていたり・・・
消防車や救急車の展示もあり、そして起振車まで来ました！！

うちの息子大興奮間違いなしです

10時から16時まで、医師会の4人の先生と交代しながらいろんな健康の相談に乗ることができました

「お医者さんかかっているけど、これで大丈夫？」
「これって受診したほうがいいよね？」
「これだと受診しなくてもいいよね？」
という相談が多かったです。普段の診療と違う語りが聞けて勉強になりました。

こうやって気軽に相談できる場もあると良いですよね。


あと保健師さんはじめ医療行政の皆さん、看護師会や歯科医師会の皆さん、検査技師さんたち、
リハビリのスタッフの皆さん、そして市立や日赤の先生方も休日返上で参加されており、
All Nagahama!!　という印象の場になっていました。

このメンバーが日夜、市民の皆さんの医療について一生懸命汗をかいているんだな～
としみじみしました。

普段はこうやって一堂に会することは少ないのですが、フェスのお陰ですね
年々良い会になるといいな～（前夜祭や打ち上げで横の交流なども是非！）と思いました

恩師の最終講義

衣笠塾という塾に、大学2年生から卒業まで通っていました。
そこでは滋賀や京都の医学生等が集まり、医療についての様々なテーマで早川一光先生と座談会をするという場でした。

一年生の時の医学概論でその塾の師である早川先生とはお会いしていたのですが、
関わりが始まったのは、その一年後。「松井さん、早川先生の所に一緒に行きませんか？」と一年生のFさんが声をかけてくれたことがきっかけでした。

月一回土曜日の夜に衣笠までFさんのスカイラインに乗せてもらい、
元気について、命について、生き方について、死についてなどいまから思うと哲学的な話をしていたように記憶しています。

丁度美山診療所の立ち上げの時期でもあり、一緒に美山町のイベントに参加したり、
京都の他の開業医の先生との勉強会に参加したりもしていました。

その後FPIG関西の前身となった勉強会にもなりました。
懐かしや・・・。

その早川先生の医学概論が今年の4月18日で最後と言う連絡をもらいました。
可能であれば是非参加をとのことで、訪問診療のスケジュールを調整して参加してきました。

・誰か助けを求められたら「僕が行く！」という精神が重要
・医療者は手を大切に
・医の道、看護の道によく来た! 遠くから眺める富士は美しいが登ってみると岩場でジグザク、しかも医と看護の山には頂上がない
・医業はsymphoniesの時代
・医学を総合人間学(哲学文学音楽宗教)の中に組み込もう
・町衆の生活の中に医療がある
・命のはかなさ、一瞬だからこそ大切に
などなど、久しぶりの語りに「衣笠塾ってこんな感じだったな～」と当時を思い出しました。
家庭医を知る前の自分が、家庭医療という概念と出会った時の衝撃やキャリアへのあこがれは、
この語りや衣笠塾でのDiscussionで形成されてきた気がしました。

そしてサプライズ！
琵琶奏者の方を連れてこられ、「平家物語」と「雨にも負けず」が演奏されました
初めて琵琶演奏を聴きましたが講義室に響き渡る大迫力でした

演奏を聴いている早川先生からは、
何かを伝えたい、何かを届けたい。それは一人ひとり違ってもいいよ
でもこの音から命を、医療の本質を感じてほしいという佇まいを感じました

まさかの最終講義で寂しい気持ちもありましたが、
その場に居合わせることができ、また自分の持ち場でコツコツ頑張ろうという気持ちになりました

あざいでの一年目の振り返り

早いもので、あざいでの一年が経ちました

8年ぶりの地元、新米雇われ院長、慣れない組織文化、親友との共同経営など
大きな大きな挑戦の一年でした

北海道のキャッチフレーズに「試される大地」とあるのですが、
滋賀に帰ってきたこの一年こそが「試される湖!?」でした

家庭医として、そして個人として
初めてづくしの様々な役割や困難や出会いや機会があって
その一つ一つの内省と教訓から学び、
その一つ一つへの感謝と生かされている気持ちを味わいました


時には厳しく生々しく、そして手ごたえややりがいもあり・・・

家庭医療の実践者・指導医・研究者を目指してきたこれまでの7年間と、
この1年間では全く質の違う時間が流れていました

一人前の家庭医・指導医・経営者としての準備期がこれまでの7年間で、
昨年から家庭医・指導医・経営者としての本格的な活動期に入った気分です
節目を越えて立ち位置が激変したんだな～と思いました


まだまだ課題も挑戦も山積していますが、
少しずつ良い方向に向かっている実感もあり、
この4月からも丁寧に楽しく過ごしていきたいと思います

AwayがHomeになる良さ

今週はちょっとハード
経営面での課題がいくつか浮上し、抱えている困難事例も山場を迎えた週でした

そんな中、水曜日は午前の滋賀医大のいつもの講義だけでなく、
夜は病院と地域の緩和ケア・在宅医療にかかわる職種の皆さんが集う湖北緩和ケア・在宅医療研究会でWSを行ってきました

テーマは「退院前カンファレンス」
8職種のシナリオを作成して、ロールプレイとその振り返りを行いました

メッセージとしては、
・医療やケアが進化と同時に分断しつつあるからこそ統合と協働が必要
・チーム医療の概念を「院内から外のコミュニティ」に再定義する必要性
・そのための他者理解と尊重が大切
の３つで、ロールプレイを通して他者理解が進んだ時間でした

参加して下さったメンバーのアドリブと協力がなければ上手くいかなかったので感謝です


そして土曜日は一般医と精神科医との連携推進研修会で、
地域の開業医の先生方と精神科の先生方（5名!!）の前で事例のプレゼンをしました

プレゼンをいくつか区切り、途中途中でディスカッションするという学びの多い形式でした
色々Positiveなコメントも頂けて安堵
家庭医らしいContextual Careの事例だったので開業医の先生からも共感をもらえました～

今週は
・緩和医療や在宅医療に関わる多職種の場
・メンタルヘルスに関わる一般医と精神科医の集まる場
といずれも初めての舞台でAway感があり緊張もしましたが、いずれこの場がHomeになると良いだろうな～という感覚が得られました

普段働いている診療所だけで医療やケアは完結せず、
地理的な地域や人と人とのつながりの中で提供されると良いなと思いました
そのための土壌づくりのような時間だったかもしれません…

AwayをHomeにする
家庭医には必要な日々の取り組みかもしれません…

そう思うと滋賀医大の講義も大分Homeっぽくなってきました
来年度は4年生にも講義の枠をたくさん（6コマも!!）頂けたので頑張ります!!

そのワークショップは誰のもの？

この週末は、岡山家庭医療学センター(FPCO)の2012合宿の講師をさせて頂きました。

頂いたテーマは「EBM」
なぜ私に??という疑問もわきつつ、これは意味がある機会と捉え5+1モデルの実践と意気込み、
いつものように大量ダウンロードと主題とリズムを漬け込んで、
それでも間に合わなくて親友の特大サポートを得て準備できました。

EBMって不思議な切り口で、
患者中心の医療の方法の実践の(特に共通の理解基盤を見出すための)要でもあり、
家庭医としての(多様な価値観や不確実性への)寛容さを涵養するものであり、
そのヒエラルキーの6S(昔は4S)で考えると、組織としての実践環境も重要で…
自己変容学習から組織学習を貫くテーマになっていました。

組織構造や経営形態からFPCOは個人的に親近感や親和性の高い組織で、
実際働いている皆さんも、滋賀医大の先輩や滋賀の先輩、昔からの知り合いや馴染みの先生が多く、Awayではなく、非常にHomeな感じで講演ができました。

プレゼンやファシリをしながら一番感じたのは、これは「松井の講演」ではないな～という感覚でした。
もちろんストーリーや演出、表現方法は自分オリジナルであったとしても、
コンテンツや語る立場は、親友のものだったり、所属している組織のものだったり・・・
過去の家庭医療の重鎮のideaだったり…

キュレーションWSという言葉があればぴったりかも


そう思うと「組織に所属している」って、
非常に重要で重みがあって意味があることですね
もちろん「ソロ活動」も重要で重みがあって意味があるのですが・・・
一人ではできない仕事をさせてもらえています

一人ではできない語りを、代表で話している感覚を今回は経験できたからこその気づきです

それにしてもFPCOの雰囲気は最高ですね～

後期研修医からトップレベルの指導医まで幅広い対象でしたが、
どなたもとっても前向きでMoodの良いチームでした

これからも多方面でFPCO×HCFMの交流が続き発展していけばと祈っています!!!　

大切なメッセージや思いだからこそ、そのCueは小さい

今日は途中から怒涛の午前外来のあと、
市民公開講座「自分らしい最期を、地域で考える」にシンポジストとして参加しました。
熱い病院の先生と優しい訪問看護師さんとのコラボは非常に楽しかったです。
支援して下さった長浜保健所のスタッフの方々には感謝でいっぱいです。


市民公開講座の座談会では部屋いっぱいの40名ほどの市民や医療福祉関係者の方々からの質問・コメントが非常に勉強になりました。


その後、後方支援病院との地域医療意見交換会に出席。
普段お世話になっている専門医の先生方や地域の開業医の先生方、病院の連携室のスタッフの皆さんと普段できない雰囲気での会話ができました。
この半年ちょっとで少し顔の見えるつながりが増えたことも実感できるひと時でした。


そして家族とお風呂に入り、娘に絵本を読んで寝かしつけて、skypeでキャリアメンタリングをしました。「未来に幸あれ」と願いつつ、この道に入る時の思いや悩みに共感しつつ大切なメッセージを届ける時間になりました。



今日いろんな場面で、いくつか偶然に繰り返されたPearlは

「大切なメッセージや思いだからこそ、そのCueは小さい」

です。


それを拾って扱えるか・気づくかがコミュニケーションではとても大切だと感じました。

昨日の振り返りで、それを拾えておらず痛い目にあったと思ったので、
今日は些細な一言の意味深さを感じやすかったのかも知れません・・・

今日は（本当は昨日も、明日も）何気ないほんのちょっとした一言に、珠玉のメッセージが含まれていました

滋賀医大の講義の反復の中で感じたこと。

今日は久々の滋賀医大の講義でした。

いつものように家庭医とは、家庭医療とはは一切語らず、事例を選んでもらって２Caseのプレゼン×ディスカッションをしました。

以下学生さんが講義で感じた「家庭医に必要な能力とその理由」です。
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・今までは家庭医は訪問して、いつもの処方してということの繰り返しで、家庭医に行く分患者さんに密着しているとは思っていましたが、ここまで考えて仕事をしているとは思いませんでした。患者さんそれぞれにストーリーがあって、疾患だけを見るのではなく、背景も見る、むしろ背景のほうが重要視されているんではないかと思いました。家庭医に必要なのは医師でありながらも、その人に隠された背景を読みとったり、入り込めるような人として才能も大切なのかなと思いました。なぜなら家庭医は患者さんや家族に信頼されることが第一歩だと感じたからです。そのためには患者さんのことを知らなければいけないし、そういった人柄であることが一番大切だと思いました。

・単に臨床能力だけではなく、患者さんや家族と良好な関係を維持するコミュニケーション能力(関係を作ったり、保ったり、医師患者関係を崩さない)が家庭医には必要だと思います。プロとして良好な関係を保つというのは、患者を治療するうえで必要なことですし、また一線を引いて自分を守る上でも大切だと思います。

・家庭医は病院にいる医師よりもさらに「患者に寄り添う」「患者の人生に関わる」要素が多くなる医師だと感じました。もちろんどこにいても大切なことですが、家庭医は具体的に実際にその患者さんの人となりを知って生活を知って、また家族をとりまく環境も知ることで、その患者さんにあったゴールを考えることができる、考えてしまわざるを得ない状況にいることができるんだと思いました。だからこそ、患者さん一人ひとりにあった方法を考えるために医学的知識を十分持っている必要があるし、またそういった患者さんの人生に関わるといった覚悟も必要だと感じました。また患者さんだけでなく、家族のケアというのも家庭医のすることなのかなと感じました。またこれだけ関わってくると、自分の精神面にも負担が来ることも多いと思うので、どこかで線引きをすることも大事だし、息抜きも大切だと思いました。家庭医になるには、人間的にも成長するのが大事だなと思いました。

・幅広い医学的知識を持つことが前提としてまずあると思う。それがないと今日行ったようなディスカッションは行えないと思った。その上で単に疾患を治療するということだけでなく、患者さんの生活背景やキャラクター、家族などの周囲の取り巻く環境を加味して、最善を判断する能力が必要だと感じた。なぜなら基礎なる知識がないと何もできないし、患者さんの生活に触れて考えることが多いと感じたから。

・老若男女問わず、幅広い疾患に対応できる臨床能力（とそれを得ようと日々努力する）・姿勢が最低限必要。そのうえで患者さんの考え方や生活背景などもふくめて、バランスのよい視点を持って診療に当たらなければならないと感じた。現状では専門医志向が強く、家庭医を最初から志すにはスタンダードとは言い難いので、その分野で一人前になるには、他人とは異なる道を歩むバイタリティや向上心、意思の強さも重要かもしれない。
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講義も3回目で、過去2階よりも場に没頭と俯瞰のバランスを持ちながら、柔軟に展開できるようになってきた感覚があります。

また、今日はより一層ローテ済の科や前日等の直近の臨床実習の影響があることも把握できたので、それらを確認したり、まだ研修してない科の内容でイメージしにくい事例であればもう少し写真や解説で前提の共有をもう少し手厚くしたいという課題も発見できました。

あと難しかったのは、「家庭医＝性格や才能」扱いかな。
「外科＝器用」ではなく、トレーニングで誰もがなれるし、確かに向き不向きはあっても、性格や才能ではないという話を図書館から書籍や文献を集めて最後にお話したのですが、いくつかの要素が重なって、やや力不足でした。

難しい医師患者関係、今の日本では一般的にスタンダードでないキャリアを選ぶという困難、地域での住民や行政との対立で医師が去ることになったニュースについての質問などがあり、家庭医の良いところだけでなく、大変なところ、深い部分、プロとしての厳しさにも関心が集まってよかったです。

学生の皆さん、Deepな事例と議論を3時間お疲れ様でした。

アウェイでのプレゼン＆ディスカッションはホームで生きる

湖北医師会の一般医・精神科医連携推進会議に委員として出席してきました

今日は医師会員向けの勉強会の準備として、
一般医の委員が経験したCaseを精神科医の先生方にコメントやFeedbackしてもらってPearlを集める時間でした

その場で経験しているCaseをドキドキでプレゼンしました

普通のCaseと思っていたのですが、
｢非常に幅広く丁寧に見ているのが伝わってきた｣
｢先生の視点や姿勢を若い精神科の先生にも伝えたい｣と、
(妻によく注意される”気を遣って言ってもらえている御世辞で真に受けるとかっこ悪いよ”だったにしても)
有難いFeedbackをいただきました(T_T)

家庭医療と精神科とが共通している生物心理社会モデルつながりって
(全員がそうでないにしても一部同士で)あるのかもしれませんね…
同期・先輩・後輩みてもキャリア移行が隣り合っている気がしますし・・・

議論のポイントとしては(会員向けに)悲嘆やライフイベントによる鬱反応なのか大うつ病なのか？安易なSSRIの処方でないか?に設定したところ、

｢DSMを丁寧に使って大うつと診断しているので、そうであれば悲嘆やライフイベントによる反応であっても大うつ病の診断としてSSRIの処方は妥当｣
｢確かに処方なしでも経過が見れたかもしれないが、この人のベースにある不安に対してこの種のSSRIが効いたと考えられる｣
などと議論が盛り上がり大変勉強になり、リアルTFCみたいな感じの時間でした

耳学問だからこそ学べること、新たな視点も数多くあり、
専門医の先生方とのコミュニケーションにおいて勇気や意味をもらえた時間でした

緊張しましたが、自分の臨床の評価と患者さんのケアのためには大切な時間になりました

今日までの経験と指導や研修にも感謝です・・・

福岡の学会の振り返り

学生時代ぶりに福岡に行きました。
福岡はテニス部幹部時代の西医体等で甘苦い思い出がある地です。

今回は第3回日本プライマリ・ケア連合学会学術大会の開催地!!


行きは同僚と九州新幹線デビュー。
いつも一緒にお酒を飲めないシフトなので、この時ばかりは新幹線でビール!(おっちゃんスタイルです(・_・;))

AMEE（欧州医学教育学会）帰りホヤホヤの時差ぼけ状態のはずなのに、
米原⇒博多までずっとAMEE報告漬けでした!!
AMEEすごい。そして3時間延々と報告できる同僚はさらにすごい。
（実は新幹線でいろいろ仕事する予定だったのですが、大興奮で聞いてしまいました。抱えている仕事やProjectにすぐ生かせそうな学びが満載でお得な時間でした。）


さて、今回の学会は非常に歴史的な意味があると感じられる学会でした。
プライマリ・ケア、家庭医療、総合診療の3学会が合併して約2年半。
理事長・理事が新体制となり、導入の混乱期から成長期の入口が見えそうなフェーズに感じられ、特に学会の理事長が大会長というめぐり合わせの学術大会となり、そのコンセプトが非常に明快でした。

随所に、学会を過去と未来の歴史の中に再び位置づけ、医療全体の中で相対化させて意味づけするような連携プログラムが数多くあり、丸山先生と実行委員会・理事会の皆様のコラボレーション力を感じました。

それにしても病院総合診療学会幹部との対話の場はすごくドキドキとでもすごく感謝を覚える場でした。万難を排して、お互いの力を合わせるパートナーへの道を進んでいってほしいと感じました。


今回の仕事ですが、
１．指導医講習会（サブ）講師
２．家庭医の熟達化研究(第一報)発表
３．初のポスター発表座長
４．80大学行脚Projectインタレストグループ企画・運営


１．指導医講習会では、研修医指導のためのシナリオづくりと当日のやりとりに参加しました。
70名の参加者の皆さんの参加度や良い反応に励まされつつ、こういった場を提供することの重要性を非常に感じました。今後は生涯教育委員会のタスクとしても現指導医のための学びの場を提供して、学会の指導医のための学びの場づくりに携われたらと思いました。

２．熟達化研究の発表では、この研究にご協力頂いた雨森先生、HCFMの先輩方、そしてご指導いただいている松尾先生に感謝しつつ、やっと形になったうれしさを込めてプレゼンしました。科研費の可能性や、組織特性からの熟達化について、家庭医のライフサイクルとの関連についてなどたくさんの質問やコメントを頂き、今行っている二次調査やこれから行う予定の共同研究にも弾みが付きました。年内の論文化を目指してあとはコツコツと頑張ります。

３．の座長は非常によい経験をしました。それは「偶然の役割からの学び」です。
初座長で緊張しましたが、タイムマネージメントとフロアからの質問が無いとき用の質問の準備を全5演題で行いました。そして、座長にならなければ聞けなかったポスター発表から、いろんな示唆やヒントや学びをもらうことができました。
印象に残ったのは、実践発表の重要性、何気ない臨床の疑問の検証を形にすること、そして自治医大五十嵐教室の先生たちの研究に流れる哲学です。

４．は感動の一時間でした。丁寧に準備を進めてきたのと、いろんな人といろんなアイディアがぎゅっと凝縮されたのと、当日の円卓に集まった人たちの声でいい場になりました。
行脚プロジェクトは、医学生さんが家庭医・総合医に最初に出会う場にもなっており、今後も世代を超え、形を変え、続いて行ってほしいProjectなので、そのためのいろんなきっかけをもらうことができました。

生涯教育委員会の会議もあって忙しくも充実した福岡でしたが、
HCFMの同窓会や夏季セミナーに出会った学生さんたちなど、多くの方との再会も楽しく過ごすことができました。

小さなコミュニティの多死化社会にどう対応するか？

早朝の施設看取りのあと、施設勤務の看護師さんと振り返り。
ここ数年で看取りが上昇していると。

実際のデータでも各年度の死亡者が、H18～H21年度は20名以下、H22年から20名以上に増加。今年度は4月から今日で既に20名弱。

看護師さんからは、
「入所時に死ぬことを話題にできていない」
「最近平均して2～4名が急性期や終末期のケアでスタッフ(特に夜間)の負担増」
「食事できないと、どうしてもルーチンで点滴になってしまう傾向」
「『なんとか食べてもらいたい』と希望があって、無理な食事介助でご本人が苦しそうなのを見て、スタッフが心を痛めている」
「食事しない、介助でも難しいと説明しても、電話だと家族は元気な時のままの印象で対応されてしまう」
「食事をとめたり、点滴を止めるとすごく楽そうなのを見るとそうしてあげたい」
「終末期～死亡後はケアのみならず次の入所者の調査で業務多忙でデスカンファしたいのに落ち着いて振り返りができない」
などの語りがありました。

いくつか感想・質疑でやり取りしつつ、いろいろ感じることが気づくことがありました。

今後施設での看取りが増加する中、
・入所時の事前指示は可能か？
・そもそも週一回の回診で施設ケアしきれるのか(実際、電話やFax対応、往診も多い)
・treatableなものの除外と老衰という診断の見極め　
・疎遠な家族との(電話や面会での)情報共有と決断の共有は？　
・急性期から終末期へのギアチェンジはどうあるか？どうするか？
・スタッフとのケアの振り返り、デスカンファの開催は？
等を宿題に感じました。

非がんの終末期ケアは北海道では地域の19床の有床診療所(時々施設)で経験していたことですが、あざいでは老人ホームとして経験していて、また違った難しさとやりがいを感じています。

ストーリーテラーとファシリテーターの両立って難しい

　昨日は滋賀医大での二回目の講義でした。
ポリクリ班も変わって、気持ち新たな時間。

今回は私がメイン講師でした。

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A9：00－9：30イントロ、講師の自己紹介

　9：30－9：45グループメンバーの自己紹介、家庭医のイメージ
B9：45－Caseひとつめ提示
　ダイアログ＆問い→ディスカッション
10：20-10:30休憩
C10:30－Caseふたつめ
　ダイアログ＆問い→ディスカッション　
D11:30-12:00まとめ
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という前回とほぼ同じ流れでした。


　Aでは自己紹介を兼ねてのキャリアとライフサイクルを述べ、その後、参加学生の10年後に希望するキャリアとライフサイクルも紹介してもらい雰囲気作り、場づくりに役立ててみました。
　前回とは違った雰囲気でしたが、お題の良さを今回も感じることができました。将来の話って良いですね。ポリクリ班でも互いの知らない側面が出るようでチーム内の関係性も深まっていく手ごたえがありました。

　Aで学生さん達からでた家庭医のイメージは
まちのお医者さん、知識が沢山ある、Drコトー、診断学の講義難しかった、Drコトー、往診など外に出向かう医師
でした。Drコトーって今の医学生の”家庭医イメージ”の定番なんですね～。

　Bでは小児の救急→慢性疾患を、Cでは神経疾患の終末期と看取りを扱いました。

いずれも診断学的な面から入りつつ、Contextual Care、その後の治療計画、経過そのものを一緒に考えるディスカッションを行いました。

　Bでは全人的なケアを、Cでは臨床倫理に関する問いを場に出し、Caseを別の側面から捉えてもらえるようにファシリテーションしました。

　Caseの最後の振り返りでは、学生さんたちなりに『医師が人の人生に関わる方針を決定することの重み』について議論しました。今回も医師の葛藤や苦悩、不安な気持ちなどを表現し、学生さん達も一緒になってその事例を共に乗り越えるような時間になりました。
　ストーリーテリングだけでリアリティショックまで経験できてもらえたようで（その解説もできて）よかったです。

　Dでは、定番の”家庭医に必要な能力とは？なぜ必要か？”を学生さん達から発表
・知識（患者さんの医学的な疾患管理のみならず各疾患のQOL・生活指導を行う知識）と診断能力
・それを伝えるためのコミュニケーション力

　（チーム医療・感zyさんとの生活指導を行う時に必要だから）

・診断をつけるだけでなく、その診断をつけてからの治療計画を、その患者の周囲や環境等、様々な内外要因を踏まえて決定する能力
　（患者さん自身はもちろん患者家族や職場環境まで包括して考えることが大切だから）
・広い医学知識とその場その場で直面する問題に対して対処・解決する能力
　（大きな病院で働く医師よりも、一人や少人数での決断が求められる場面が多いと感じたから）
・患者の生活環境を良く知って、治療の方針を決めていく能力
　（家庭医は患者の生活と近いため）
・患者さんの背景にあるもの、例えば家族との関係、生活状況を把握できる能力
・保健師さん介護士さん等病医院以外のスタッフのと良い関係を作れる力
　（地域で連携して、生活指導やケアを行わないといけないから）

　幅広い医学的知識と診断能力、Contextual Care、特有の問題解決に焦点が当たった感じですね。
もう少し感じてもらえたらという点もあったのですが、それは力量不足でした。

前回学んだ教授法
　・患者さんとその疾患との出会いとその後までを紹介し、最後にその経過を振り返る
　・患者さんとその疾患についての十分な背景情報と医学的知識を与えて議論する
　・議論の途中に、実際の患者さんや家族からの質問、医師の自問自答を混ぜる
　・医師自身の気づきや悩みや思いを同時にプレゼンする

を実践してみましたが、実はこれって難しかったです。

　ほとんどアドリブで臨んだ反省もあるのですが、ストーリーテラーとファシリテーターのバランスがイマイチで、特に自分の患者さんについて語ると当時の思いがあふれてしまいストーリーテーラーの側面が際立ってしまいました。

ディスカッションポイントやメタテーマを想定して、ちゃんとファシリテーターにもならないと・・・と反省。

　家庭医自身の関わりとその内省のプレゼン（つまりポートフォリオ）は強烈な教育資源になることを再確認できましたが、その強さ故に客観的なファシリテーターの側面を阻害しない様に教えられるように次回は臨みたいと思います。

滋賀医大の非常勤講師デビューで学んだこと

7月から母校滋賀医科大学の非常勤講師デビューをしました

家庭医療の現場で働きながら、卒前教育に関わることは一つの目標だったので、
まさかこんなに早くその機会があるとは思いませんでした

沢山の縁に支えられての機会という事を、十分に感じるプロセスがあったので、
機会に感謝しながら活かしたいと思います

と、いうことで、その初回の報告です


今回は、先輩のM先生と一緒に考え準備した講義ではあったものの、
事例やファシリテートは全て先輩のM先生でした

時間割はこんな感じです
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A9：00－9：15講師の自己紹介

ダイアログでの学び、学生さんも積極的でした

　9：15－9：30グループメンバーの自己紹介　
　
B9：30－Caseひとつめ提示
　　9：45家族のnarrative
　　9：55拡張質問
　　10：05その後の経過
　10：15-10:25休憩
　
C10:25－Caseふたつめ提示
　　10:40Driving Question
　　10:50その後の経過
　　10:55更なる拡張質問
　　11:05その時の家庭医の思考・心境のプレゼン
　11:10-11:15休憩

D11:15-11:30まとめ
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Aでは医師自身のキャリアとライフサイクルを述べ、参加学生のキャリアとライフサイクルも紹介してもらったことで雰囲気作り、場づくりに役立っただけでなく、今までの勤務先の紹介が後のCaseの臨床セッティングの紹介にもなっていました。グループが5名だったので『月曜日は誰や？』『じゃあ金曜日』と、笑っていいともの「お友達紹介」のノリになっていたのが流石でした。


Aで学生さん達からでた家庭医のイメージは
1st contact、馴染みの患者さんを診るかかりつけ、紹介能力、往診、生活も含めて診る医師、往診のイメージ、来てくれる肝ザさんが顔見知り、大きな病院の先生より優しくて・話を聞いて・人を長く見る、話を聞く・巻爪も切る、◎○医院でなく◎○さんと地域で呼ばれる
でした。講義の必要がないかも？とレベルの高い答えでしたが、イメージだけの部分もあり、これからここに家庭医の複数の事例と振り返りが加わるとどうなるか楽しみになりました。

Bの疾患は”Commonだけど大学であまり習わない未知の病気”でした。
ですので、その疫学や病態生理、発症のリスクなどを真っ白な状態でディスカッションできたことが非常に盛り上がりました。また知識として知っていても、目の前の患者さんのnarrativeに対して、その知識をどう活用するか？という臨床応用のいいトレーニングの場になっていました。


また合間合間に「●○と言われたら？」「□■に何ができるだろうか？」という問い場に出され、学生さん達がどんどんCaseに向き合う当事者になっていきました。


その後の経過の紹介や、その経過を踏まえてのCaseの振り返りでは、学生さんたちなりに『その結果は避けられなかったのか？』『でもその時の最善の判断をした』等と言う発言があり、それは医師が悩みながらも客観的にそして主観的に糧にするプロセスを辿っているようでした。

Cの疾患は”大学でよく習うけど、その臨床プレゼンテーションはほぼ未知の病気”でした。
患者さんの言葉から鑑別診断をあげ、その後それをSQに変えて再度鑑別診断、その整理のためにVINDICATE+Pを用いて整理、そして診断を伝え、症状や身体所見はYear Noteに沢山られつしてあるものこんな感じで臨床で出会うんだよ・・・という素晴らしいプレゼンでした。


そしてこの事例も合間合間に「●○したくない」という患者さんのnarrative、「□■してほしい」という家族のnarrative、それぞれのnarrativeが何故出てきたのかという推察プロセスと、実際の状況や背景の紹介がなされていました。


同時に医師の葛藤や苦悩、不安な気持ちなども同時に表現され、学生さん達も一緒になってその事例の最期を共に乗り越えるような時間になりました。


そして「患者さんが無くなった後に家族にできることは？」という問いからその後の経過と、関わりの紹介があり、最後にこの事例と一連の経過の振り返りをしました。


Dでは、”家庭医に必要な能力とは？なぜ必要か？”を学生それぞれが考え、発表してくれました。


・気づく力と気遣う力、それを臨床で磨く
　（毎日患者と付き合う中で、Criticalなイベントや些細な変化が起こるから）


・患者さんとそのご家族に寄りそう気持ちと、医師としての立場を区別して考える力
　（寄り添うだけなら医師でなくてもOKだけど、でも医師としての立場だけなら家庭医ではなく、その両方が必要だから）


・環境や状況を読み取る力
　（働くうえでは色んな事情があって、それが制約となって医学的な最善にならないかもしれないから）


・自分が働く地域に溶け込む力
　（地域の文化等を知ると見えてくる診れることがあるから）


・バランス力
　（医師としてと、人間としての両方の見方が必要だから）


・責任感。できること／できないことを、患者にとってのベストを考え、分別する力


・臨機応変力

感動です。講師陣も納得な上、予想以上の言語化が出てきて驚きました。

そして更に今回は、非常にいい教授法を学ぶことができました。
・患者さんとその疾患との出会いとその後までを紹介し、最後にその経過を振り返る
・患者さんとその疾患についての十分な背景情報と医学的知識を与えて議論する
・議論の途中に、実際の患者さんや家族からの質問、医師の自問自答を混ぜる
・医師自身の気づきや悩みや思いを同時にプレゼンする

つまり患者さんとその背景のプレゼン、家庭医自身の関わりとその内省のプレゼン（つまりポートフォリオ）は強烈な教育資源になることを再確認できました。

家庭医とは何ぞや～ということを理論で語らなくても、グループワークでの事例と振り返りでここまで行けるんですね・・・。


最後、学生さん達から『なんで先生方は家庭医になったのですか？』という質問や、『今までの大学の講義の中で一番楽しかった』『以前別の大学に行っていて、そこでのゼミの学び方が一番良かったので、医学部つまらないと思っていたが、そのゼミの様な学び方で非常によかった』という感想を貰うことができました。なんとも嬉しい報酬ですね。


M先生と学生さん達お疲れさまでした～。
再来週は私の番なので今回を見習って頑張りま～す。